Ocorrência de erros no preparo e na administração de medicamentos em unidade de pronto atendimento

Autores

  • Edmila Lucas de Lima Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, Goiás, Brasil, edmiladelima@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-3982-618X
  • Francilisi Brito Guimarães Valente Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília, Distrito Federal, Brasil, francilisi.valente@escs.edu.br. https://orcid.org/0000-0003-3164-9120
  • Adenícia Custódia Silva e Souza Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás), Goiânia, Goiás, Brasil, adeniciafen@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-2296-3786

DOI:

https://doi.org/10.5216/ree.v24.68956

Palavras-chave:

Erros de Medicação, Segurança do Paciente, Equipe de Enfermagem, Serviços Médicos de Emergência, Sistemas de Medicação no Hospital

Resumo

Objetivo: caracterizar os erros durante o preparo e a administração de medicamentos injetáveis em unidade de pronto atendimento. Método: estudo transversal descritivo realizado em unidade de pronto atendimento. Foi realizada a coleta de dados por observação direta, não participante, durante 30 dias consecutivos e os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: foram observadas 751 doses durante o processo de preparo e administração de medicamentos. Os principais erros foram ausência de higienização das mãos, desinfecção de frascos ampola e bancada, falha na informação sobre o medicamento administrado e na identificação do paciente e verificação de alergia medicamentosa. Conclusão: os erros no processo de preparo e administração de medicamentos ocorrem frequentemente em unidade de pronto atendimento. O estudo indica e reforça a necessidade de reestruturação do serviço de emergência para uma prática segura e oferece subsídios para planejar a educação permanente e a formação de novos profissionais.

Downloads

Não há dados estatísticos.

Referências

Souta MM, Telles Filho PCP, Vedana KGG, Pedrão LJ, Miasso AI. Medication system: analysis of actions taken by professionals in psychiatric units. Texto contexto - enferm [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];25(4):e0170015. Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072016000170015.

Gimenes FRE. Administração: não basta usar, é preciso conhecer a maneira correta. In: Organização Pan-Americana da Saúde; Organização Mundial da Saúde. Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica [Internet]. Brasília: OPAS/OMS; 2016 [cited 2022 May 27]. Available from: https://www.paho.org/bra/dmdocuments/Fasciulo18.pdf.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. About Medication Errors [Internet]. NCC MERP; 2014 [cited 2022 May 11]. Available from: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors.

Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm [Internet]. 2020 [cited 2022 May 11];27(1):3-8. Available from: https://doi.org/10.1136/ejhpharm-2018-001624.

Karimian Z, Kheirandish M, Javidnikou N, Asghari G, Ahmadizar F, Dinarvand R. Medication Errors Associated With Adverse Drug Reactions in Iran (2015-2017): A P-Method Approach. Int J Health Policy Manag [Internet]. 2018 [cited 2022 May 11];7(12):1090-6. Available from: https://doi.org/10.15171/ijhpm.2018.91.

Organization WH. Medication without harm [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2022 May 11]. 16 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/255263.

Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 20: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde 2018 [Internet]. Brasília - DF: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2019 Nov [cited 2022 May 11] 7 p. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/boletim-seguranca-do-paciente/boletim-seguranca-do-paciente-e-qualidade-em-servicos-de-saude-n-20-incidentes-relacionados-a-assistencia-a-saude-2018.pdf.

Souza TT, Godoy RR, Rotta I, Pontarolo R, Fernandez-Llimos F, Correr CJ. Morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos no Brasil: revisão sistemática de estudos observacionais. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada [Internet]. 2014 [cited 2022 May 11];35(4):519-32. Available from: https://rcfba.fcfar.unesp.br/index.php/ojs/article/view/82.

Dolan SA, Arias KM, Felizardo G, Barnes S, Kraska S, Patrick M, et al. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];44(7):750-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.02.033

Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos [Internet]. Brasília: ANVISA; 2013 [cited 2022 May 27]. Available from: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/protocolo-de-seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos/.

Evidence-based safe practice guidelines for I.V. push medications. Nursing [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];46(10):44-5. Available from: https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000499868.04151.f0.

Pereira FGF, Aquino GÂ, Melo GAA, Praxedes CO, Caetano JÁ. Conformidades e não conformidades no preparo e administração de antibacterianos. Cogitare Enferm [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];21(5):1-9. Available from: https://doi.org/10.5380/ce.v21i5.45506.

Mendes JR, Lopes MCBT, Vancini-Campanharo CR, Okuno MFP, Batista REA. Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs. einstein (São Paulo) [Internet]. 2018 [cited 2022 May 11];16(3):1-6. Available from: https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO4146

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals [Internet]. Montgomery: Institute for Safe Medication Practices; 2021 [cited 2022 May 11]. Available from: https://www.ismp.org/guidelines/best-practices-hospitals.

Pop M, Finocchi M. Medication Errors: A Case-Based Review. AACN Advanced Critical Care [Internet]. 2016 Feb 1 [cited 2022 May 11];27(1):5–11. Available from: https://doi.org/10.4037/aacnacc2016172.

Godshall M, Riehl M. Preventing medication errors in the information age. Nursing [Internet]. 2018 [cited 2022 May 11];48(9):56-8. Available from: https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000544230.51598.38.

Pérez-Díez C, Real-Campaña JM, Noya-Castro MC, Andrés-Paricio F, Reyes Abad-Sazatornil M, Bienvenido Povar-Marco J. Errores de medicación en un servicio de urgencias hospitalario: estudio de situación para mejorar la seguridad de los pacientes. Emergencias [Internet]. 2017 [cited 2022 May 11];29(6):412-5. Available from: http://emergencias.portalsemes.org/numeros-anteriores/volumen-29/numero-6/errores-de-medicacin-en-un-servicio-de-urgencias-hospitalario-estudio-de-situacin-para-mejorar-la-seguridad-de-los-pacientes/.

Cabilan C, Hughes JA, Shannon C. The use of a contextual, modal and psychological classification of medication errors in the emergency department: a retrospective descriptive study. J Clin Nurs [Internet]. 2017 [cited 2022 May 11];26(23-24):4335-43. Available from: https://doi.org/10.1111/jocn.13760.

Valle MMF, Cruz EDA, Santos T. Incidentes com medicamentos em unidade de urgência e emergência: análise documental. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2017 [cited 2022 May 11];51:e03271. Available from: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016033303271.

Shitu Z, Aung MMT, Tuan Kamauzaman TH, Ab Rahman AF. Prevalence and characteristics of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Serv Res [Internet]. 2020 [cited 2022 May 11];20:56. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-020-4921-4.

Björkstén KS, Bergqvist M, Andersén-Karlsson E, Benson L, Ulfvarson J. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BMC Health Serv Res [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];16:431. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1695-9.

Misasi P, Keebler JR. Medication safety in emergency medical services: approaching an evidence-based method of verification to reduce errors. Ther Adv Drug Saf [Internet]. 2019 [cited 2022 May 11];10:2042098618821916. Available from: https://doi.org/10.1177/2042098618821916.

Ortíz-Barrios MA, Alfaro-Saíz JJ. Methodological Approaches to Support Process Improvement in Emergency Departments: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2020 [cited 2022 May 11];17(8):2664. Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph17082664.

Oliveira AM, Danski MTR, Pedrolo E. Inovação tecnológica para punção venosa periférica: capacitação para uso da ultrassonografia. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 [cited 2022 May 11];69(6):1052-8. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0125.

Wolf ZR, Hughes RG. Best Practices to Decrease Infusion-Associated Medication Errors. J Infus Nurs [Internet]. 2019 [cited 2022 May 11];42(4):183-92. Available from: https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000329.

Publicado

07/06/2022

Edição

Seção

Artigo Original