Introdução

A catarata está entre as doenças que mais causam perda da acuidade visual em seres humanos e nos animais domésticos⁽¹⁾. A retirada da lente com catarata é o único tratamento efetivo e a técnica mais utilizada é a facoemulsificação (faco), devido à rápida recuperação visual e ao menor índice de complicações pós-operatórias^(1,2).

As complicações mais comuns no pós-operatório estão relacionadas com a uveíte e os depósitos de fibrina. A uveíte é um processo inflamatório de partes ou da totalidade da úvea, em consequência da resposta imune a presença de proteínas lenticulares e manipulação tecidual excessiva, causando alterações na produção do humor aquoso, levando à hipotonia do bulbo ocular, vermelhidão, miose, dor, diminuição da transparência corneana, íris bombé e, consequentemente, hipertensão com glaucoma secundário. A persistência desse processo inflamatório pode levar à formação de sinéquias e glaucoma secundário^(3,4).

A deposição de fibrina na câmara anterior está relacionada com a quebra da barreira hematoaquosa, migração de células inflamatórias e excesso de manuseio das estruturas intraoculares. Consequentemente, predispõe à ocorrência das sinéquias, irregularidades pupilares, formação de precipitados ceráticos, alterações na pressão intraocular (PIO) e turbidez do humor aquoso que refletem em dor e baixa acuidade visual^(5,6,7,8).

A uveíte e os depósitos de fibrina estão associados às injúrias teciduais causadas pela manipulação das estruturas intraoculares, o turbilhonamento de fluidos devido ao processo de irrigação, aspiração e emulsifição que podem romper a barreira hemato-aquosa (BHA) do bulbo ocular^(7,8). A BHA sob injúria ou estímulos inflamatórios promove a contração do endotélio vascular favorecendo o extravasamento de líquido, células e proteínas do compartimento vascular para câmara anterior. Como consequência, tem um aumento na celularidade e na presença de fibrina no humor aquoso⁽⁹⁾.

Vários protocolos cirúrgicos e medicamentosos são propostos na tentativa de amenizar as complicações intraoperatórias, responsáveis por gastos adicionais e alterações clínicas aos pacientes. O uso de agentes farmacológicos com aplicação intracameral como a lidocaína 1% sem conservantes, heparina, indometactina, fluorouracil, colchicina, metotrexato⁽⁵⁾ e anti-inflamatórios inibidores seletivo de COX-2 como o celocoxib e rofecoxib⁽¹⁰⁾ e ativadores de plasminogênio teciduais são os mais usados⁽⁶⁾.

Os ativadores de plasminogênio teciduais sintéticos (TPAs) são proteases com atividades fibrinolíticas que atuam na conversão do plasminogênio em plasmina responsável pela degradação da fibrina⁽⁶⁾. São utilizados no tratamento tromboembólico do infarto do miocárdio em humanos pela via intravenosa, quando aplicados via intraocular apresenta a mesma ação de clivar a fibrina e dissolver coágulos sem causar danos ao endotélio corneano^(11,12). Nos tratamentos para dissolução de fibrina⁽¹³⁾ e hifema⁽¹⁴⁾ resultantes de complicações cirúrgicas, alterações vítreas como hemorragias subretianias, liquefação vítrea e deslocamento vítreo posterior⁽¹⁵⁾, o TPA está entre as drogas de eleição. Na medicina veterinária, o TPA tem sido empregado no transoperatório das cirurgias de cataratas⁽¹⁶⁾, na redução de fibrina e hifema no pós-operatório de cirurgias oculares⁽¹⁷⁾ e na redução do hifema traumático⁽¹²⁾.

O uso de TPA no transoperatório de cirurgia de catarata congênita em humanos e pacientes diabéticos vem sendo relatado como uma medida profilática na prevenção de deposição de fibrina. As sequelas desencadeadas pela presença da fibrina podem ser relacionadas com retardamento da recuperação da acuidade visual dos pacientes, uveítes crônicas e possíveis opacidades da cápsula posterior^(6,18).

A tenecteplase (TNKase) é um TPA de terceira geração que tem um tempo de meia vida maior, apresenta melhor eficácia e segurança, sendo mais seletivo no coágulo já formado que os de primeira e segunda geração de TPAs⁽¹⁹⁾. Contudo, não foram encontrados na literatura consultada informações referentes à aplicação da TNKase intraoperatória na FACO e sua avaliação no pós-operatório imediato. Face ao exposto, propõe-se avaliar o emprego da TNKase no transoperatório de FACO em coelhos hígidos, com vistas a descrever os aspectos relacionados aos parâmetros clínicos e à avaliação físico-química do humor aquoso.

Material e métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Uso de Animais (CEUA) da Universidade Federal de Goiás (Universidade Federal de Goiás – UFG), protocolo nº. 022/15, e cumpriu as diretrizes para experimentação Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO).

A TNK (Metalyse®, Boehringer-Ingelhein, Itapecerica da Serra / São Paulo (SP) / Brasil) foi processado em uma cobertura de fluxo laminar por diluição com solução salina balanceada (BSS) até atingir uma concentração de 0,05% (50 µg). A solução foi dividida em alíquotas de 0,1 ml, que foram armazenadas em microtubos em freezer a -80 ºC (15). As amostras foram retiradas do freezer no dia do procedimento cirúrgico e mantidas em um refrigerador a -20 ºC até o uso, quando foram descongeladas em temperatura ambiente.

Foram utilizados trinta olhos de 15 coelhos albinos da Nova Zelândia machos com idade entre 90 a 160 dias e peso de 2,5 a 3 kg. Os animais foram mantidos em gaiolas individuais na Unidade de Experimentação Animal, Escola de Veterinária e Zootecnia (EVZ / UFG), com livre acesso a comida e água, ciclo de luz de 12 horas e temperatura de 24 °C.

Antes do início do experimento, os animais foram submetidos a exames clínicos, oftalmológicos e hematológicos para certificar sua saúde geral e ocular. O exame oftalmológico consistiu na seguinte sequência, sempre realizada pelo mesmo avaliador: teste de Schirmer, avaliação neuro-oftalmológica (resposta à ameaça, teste ofuscante, reflexo palpebral, reflexo fotopupilar direto e consensual), mancha ocular com fluoresceína, tonometria (Tono-Pen Avia® Applanation (Reichert, Buffalo, Nova Iorque, EUA), exame de luz de fenda e oftalmoscopia indireta. Essa sequência do exame oftalmológico foi realizada nos sete dias anteriores à FACO (ponto do tempo – TP 0) e um (TP1), três (TP3), sete (TP7), 15 (TP 15) e 21 (TP 21) dias depois da FACO.

Seis olhos de outros três coelhos, não submetidos ao procedimento cirúrgico, foram utilizados como controle (GC) para avaliação de parâmetros físico-químicos do humor aquoso.

Os animais passaram por período de adaptação com colar elisabetano ao longo de sete dias antes do procedimento cirúrgico, que foi realizado sem jejum prévio. O processo para obtenção da midríase farmacológica iniciou-se uma hora antes da cirurgia e consistiu na utilização de uma gota de colírio de tropicamida a 1% (Mydriacyl®, Alcon, São Paulo/SP/Brasil) e, após quinze minutos, uma gota de colírio de epinefrina a 10% (Fenilefrina 10%®, Allergan, Guarulhos/SP/Brasil).

As medicações pré-anestésicas utilizadas foram 2 mg/kg de morfina por via intramuscular (IM) e 10 mg/kg de cetamina associada a 5 mg/kg de xilazina por via IM. A indução anestésica foi realizada com 2 mg/kg de propofol por via intravenosa (IV), seguiu-se intubação com sonda orotraqueal nº 3 e manutenção anestésica com isoflurano no circuito aberto. Os pacientes foram, então, posicionados em decúbito dorsal com o plano rostral paralelo ao teto, apoiados em colchão inflável. Com o coelho em plano anestésico e bulbo ocular centralizado, instilou-se uma gota de colírio anestésico a base de proximetacaína a 0,5% sobre a superfície ocular (Anestalcon®, Alcon, São Paulo/SP/Brasil).

Com bisturi 15 graus de 1mm, foi realizada paracentese da câmara anterior em córnea clara entre a posição de 3 e 2 horas. Procedeu-se aplicação intracameral de 0,2ml de azul de Trypan 0,1% (Ophthalmus, São Paulo/SP/Brasil), lavagem com solução salina balanceada (BSS) e preenchimento da câmara anterior com metilcelulose a 2% (Ophthalmus, São Paulo/SP/Brasil). Seguiu-se a incisão principal com bisturi 45 graus de 3,2 mm, entre 9 e 10 horas, em córnea clara; a capsulorrexe foi executada com a utilização de cistítimo e pinça de Utrata introduzidos pela incisão principal. Após hidrodissecção com BSS e rotação do núcleo lenticular, a caneta do facoemulsificador (Phaco XL®, Start, Monrovari, Canadá) foi inserida na incisão principal e o núcleo da lente foi esculpido, retirando-se pequenos fragmentos, pelo processo de emulsificação, até obter um anel de córtex no saco capsular. Um gancho de Drysdale (Chopper) foi introduzido pela incisão corneana acessória, auxiliando na rotação e manejo dos fragmentos lenticulares, direcionando-os para caneta. O anel de córtex remanescente foi aspirado utilizando-se uma cânula de dupla via. Seguiu-se sutura da incisão principal com dois pontos interrompidos simples com fio Nylon 9-0. Durante todo o procedimento cirúrgico, o bulbo ocular foi irrigado com BSS e a metilcelulose a 2% foi reaplicada para manutenção da câmara anterior.

Os olhos pertencentes ao GT receberam, via paracentese, 0,1 ml de solução de tenecteplase a 0,05% na câmara anterior, imediatamente após a corneorrafia; e os olhos pertencentes ao GNT receberam 0,1 ml de BSS.

No pós-operatório imediato, todos os olhos receberam uma única aplicação de 20 mg de gentamicina associada a 1 mg de dexametasona por via subconjuntival; e aplicação de pomada oftálmica à base de terramicina no saco conjuntival. O protocolo de analgesia pós-operatória consistiu de 4 mg/kg de cloridrato de tramadol por via subcutânea a cada 8 horas por três dias; uma dose de 0,2 mg/kg de meloxicam e duas doses de 0,1 mg/kg de meloxicam com intervalo de 24 horas. Todos os animais receberam uma gota de colírio de tropicamida a 1% a cada 8 horas por três dias e utilizaram colar elisabetano durante os 21 dias de pós-operatório.

O exame do segmento anterior de todos os olhos foi realizado sete dias antes do procedimento cirúrgico (M₀), e no primeiro (M_1d), terceiro (M_3d); sétimo (M_7d), décimo quinto (M_15d) e vigésimo primeiro dia (M_21d) após a FACO.

O exame oftalmológico consistiu em teste da fluoresceína, anestesia da superfície ocular utilizando o colírio de cloridrato de proximetacaína a 0,5%, tonometria de aplanação (Tonopen Aviavet, Reichert, Estado Unidos) e biomicroscopia com lâmpada em fenda.

Durante o exame de biomicroscopia com lâmpada em fenda, foram avaliadas a córnea, a câmara anterior e a íris. A córnea foi avaliada quanto à presença de opacidade difusa, obedecendo aos escores descritos por Mc Donald e Shadduck⁽²²⁾: 0- ausente, 1- discreta, com boa visibilidade de detalhes da íris, 2- moderada, com baixa visibilidade dos detalhes da íris, 3- grave, com detalhes da íris não visíveis (Tabela 1).

Na câmara anterior foram avaliados a presença de flare aquoso e fibrina. Os escores de graduação do flare aquoso foram os descritos por Hogan⁽²⁰⁾ 0- ausente, 1- discreto, com boa visibilidade dos detalhes da íris, 2- moderado, com redução da visibilidade dos detalhes da íris, 3- grave, sem visibilidade dos detalhes da íris. Os escores relativos à deposição de fibrina na câmara anterior foram os descritos por Zarei et al.⁽²¹⁾: 0- ausente, 1- discreto, ocupando apenas um quadrante da borda pupilar, 2- moderada, ocupando 2 a 3 quadrantes da borda pupilar, 3- grave, ocupando toda a borda pupilar. Outro parâmetro avaliado foi a presença ou ausência de hifema (Tabela 1).

A íris foi avaliada quanto à inflamação por meio da observação dos sinais hiperemia e edema. A inflamação da íris foi graduada em escores adaptados dos critérios descritos por Mc Donald e Shadduck(22): 0- ausente, 1- discreta, com hiperemia focal, sem alteração no reflexo de fundo com a retroiluminação; 2- moderada, com hiperemia difusa, com reflexo à retroiluminação reduzido e 3- grave, hiperemia difusa, com perda do reflexo à retroiluminação. Outro parâmetro avaliado foi a presença ou a ausência de sinéquia anterior ou posterior (Tabela 1).

A eutanásia dos coelhos foi realizada no vigésimo primeiro dia pós-operatório. A veia marginal da orelha foi canulada com cateter 24G e foi aplicado 150 mg/kg de pentobarbital (Tiopental sódico, Cristália Prod. Quim. Farm. Ltda., São Paulo/SP/Brasil) e 10 ml de cloreto de potássio a 19,1% (Equiplex Ind. Quim & Farm. Ltda, Aparecida de Goiânia/GO/Brasil).

Após a eutanásia, os animais foram imediatamente submetidos à remoção do bulbo ocular e à colheita de 0,4 ml de humor aquoso por paracentese da câmara anterior. O humor aquoso colhido foi acondicionado em frasco de poliproleno com EDTA e foi homogeneizado com auxílio de uma pipeta e fracionado em alíquotas para análise física e bioquímica.

A análise do humor aquoso ocorreu no Laboratório Multiusuário de Patologia Clínica Veterinária do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG.

A densidade do humor aquoso foi avaliada por refratometria (Ellman BIO 2000®, Bioplus, Barueri/SP/Brasil). O pH das amostras foi verificado pelo método universal, utilizando-se fitas indicadoras. Foram quantificadas a concentração de proteínas totais e de íons cloreto pelo teste colorimétrico (CM 200, Wiener lab Group, Rosário, Argentina).

A avalição histopatológica foi realizada no Instituto de Patologia e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás IPTSP – UFG.

As estruturadas avaliadas foram córnea, corpo ciliar, íris e ângulo de drenagem. As alterações principais alterações observadas foram presença de sinéquia, fibrina, fibrose e hemorragia e graduadas como presente ou ausente. No ângulo de drenagem, foi avaliada a presença/ausência de celularidade e espaçamento celular; nos processos ciliares, avaliou-se a ocorrência de aderências entre as estruturas.

Os testes estatísticos foram realizados com a finalidade de comparação entre GC, GT e GNT; e entre o momento basal (M₀) e os demais momentos (M_1d, M_3d, M_7d, M_15d e M_21d) em cada grupo.

Os dados foram processados utilizando-se software BioEstat 5.0. As comparações entre grupos e os momentos avaliados, envolvendo variáveis quantitativas (pressão intraocular, pH, densidade e concentração de proteína total e íons cloreto no humor aquoso) foram realizadas por meio de Teste T de Student. As variáveis qualitativas quantificadas pelos escores (opacidade corneana, flare aquoso, fibrina na câmara anterior e inflamação da íris) foram avaliadas pelo Teste de Kruskal-Wallis e as variáveis binárias quantificadas pela presença ou ausência (infiltrado, hiperemia, hemorragia, edema e fibrina) foram avaliadas pelo teste de Bootstrap – dados dicotômicos e Wilcoxon. Os valores de P menores que 0.05 (p<0.05) foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

No exame neuroftalmológico, todos os parâmetros observados foram mantidos normais em ambos os grupos, durante todo o experimento. Não foi observada diferença significativa entre os valores de pressão intraocular (PIO) do grupo tratado (GT) e do grupo não tratado (GNT) em nenhum dos momentos avaliados (Tabela 2). Contudo, dentro dos dois grupos, verificou-se aumento significativo da PIO no M_1d. Já em M_3d e M_7d, os valores da PIO se equipararam aos valores basais em e, em M_15d, houve diminuição significativa dos valores de PIO quando comparados aos valores basais (M₀). A PIO finalmente se normalizou em M_21d no GT e GNT (Tabela 2).

Houve opacidade corneana difusa no pós-operatório de todos os olhos em ambos os grupos e não se verificou diferença significativa quanto ao escore de opacidade corneana entre os GNT e GT dentro de um mesmo momento. Avaliando o grau de opacidade corneana em diferentes momentos dentro de um mesmo grupo, observou-se maiores graus de opacidade nos momentos M_1d, M_3d e M_7d, com diferença significativa entre o M_1d e M_21d no GNT (Gráfico 1, Figura 1).

O flare aquoso foi observado em ambos os grupos nos escores ausente, discreto e moderado, mas sem diferença significativa entre GNT e GT. Dentro de um mesmo grupo, observou-se no GNT diferença significativa entre M_1d e M_15d, e entre M_1d e M_21d. No GT, a diferença em relação a M₀ ocorreu nos tempos M_1d e M_15d e M_1d e M_21d (Gráfico 1, Figura 1).

A formação de fibrina foi verificada em ambos os grupos de forma discreta e moderada, sem apresentar diferença estatística entre os grupos e nos diferentes momentos de avaliação clínica (Gráfico 1, Figura 1). Os coágulos de fibrina, quando presentes, estavam localizados próximos à borda pupilar.

A inflamação da íris foi um achado frequente no pós-operatório dos dois grupos avaliados, sem diferença significativa nos escores de inflamação entre os grupos nos mesmos momentos. Comparando-se os momentos avaliados dentro de um mesmo grupo, foi observado um aumento significativo da inflamação, para GNT entre os momentos M_1d e M_21d, e entre M_3d e M_21d, no GT entre os momentos M_1d e M_21d e M_3d e M_21d (Gráfico1, Figura 1).

Foi verificado hifema em um olho (8,33%) do GNT, relacionado a uma complicação no transoperatório. Houve dificuldade em se obter midríase farmacológica nos olhos do GNT e GT, em todos os momentos pós-operatórios, o que impossibilitou a avaliação da cápsula posterior da lente e do segmento posterior do bulbo ocular.

No pós-operatório dos animais do GNT e do GT, observou-se a ocorrência de sinéquias a partir de M_1d até M_21d, sendo que 100% dos olhos operados apresentaram as aderências irido-capsulares ou irido-corneanas. Não houve diferença estatística de frequência de sinéquias entre o GNT e GT, sendo observada diferença estatística dentro de um mesmo grupo, entre os momentos M₀ e M_15d do GNT, e entre M₀ e M_15d e M_21d do GT. Em ambos os grupos prevaleceram as sinéquias posteriores.

A Tabela 2 mostra os valores médios de pH, densidade e concentração de íons cloreto (Cl-) e proteínas totais (PT) no humor aquoso de coelhos hígidos (GC) e de coelhos operados do GT e GNT no M_21d.

Análise bioquímica do humor aquoso

Na tabela 3 o valor médio de pH nos olhos do GC foi 8,0 ± 0,5, GNT foi 8,1 ± 0,54 e GT foi 8,1 ± 0,41 sem diferença significativa entre os valores de pH no humor aquoso dos grupos. A densidade média do humor aquoso nos olhos do GC foi 1,008 ± 0,0011, sendo que a densidade foi significantemente maior em GNT 1,010 ± 0,0018 e GT 1,031 ± 0,038 quando comparados ao GC. Os valores médios da concentração de íons de cloreto (mEq/ml) no GC foi de 170,25 ± 154,77, no GNT de 152 ± 66,33 e no GT de 177,29 ± 72,93, sem diferença significativa entre os grupos. Quanto à quantificação da concentração de PT (mg/dl) no humor aquoso, os grupos GNT (747 ± 272,69) e GT (995 ± 667,25) apresentaram maior concentração de PT que o grupo controle (55 ± 30,54); contudo, entre GNT e GT não houve diferença significativa.

Não foi observada diferença estatística entre os grupos avaliados, quanto à presença de sinéquia, fibrina, fibrose, hemorragia, ou celularidade e espaçamento no ângulo de drenagem, nem na presença de aderências das estruturas do corpo ciliar na avaliação histopatológica das estruturas da íris, corpo ciliar e ângulo de drenagem (Tabela 4). O infiltrado inflamatório observado era predominantemente eosinofílico.

Discussão

A FACO é a técnica cirúrgica mais usada para o tratamento da catarata por apresentar altos índices de sucesso e ser menos invasiva em relação às outras técnicas^(1,2). Pode-se observar esses índices na recuperação dos animais operados, que passaram por avaliação periódica sem apresentar perda de visão, confirmado pelo teste de ofuscamento positivo desde TP0. Mesmo apresentando vantagens, algumas complicações podem ser observadas nos pós-operatório imediato, como alterações endoteliais corneanas, uveíte e formação de fibrina em câmara anterior,^(3,4,6) as quais foram também observadas neste estudo.

O ativador de plasminogênio tecidual (TPA) é uma das medicações empregadas no transoperatório de catarata congênita em humanos⁽¹⁸⁾, devido aos altos índices de formação de traves de fibrina na câmara anterior e de opacidades capsulares em longo prazo nesses pacientes. A tenecteplase é um TPA de terceira geração que apresenta alta especificidade para fibrina e alta resistência à ação da enzima inibidora do ativador de plasminogênio (PAI 1), secretada pelas plaquetas. Estudos já demostraram que a tenecteplase tem baixa toxicidade para o endotélio corneano e para a retina de coelhos e humanos^(8,18,23).

Na presente pesquisa, o uso da tenecteplase não influenciou os valores de PIO durante o pós-operatório. De forma semelhante, Heiligenhaus et al.⁽¹³⁾ não observaram influência na PIO após utilização de TPA na FACO em humanos. O pico hipertensivo observado 24 horas após o procedimento cirúrgico foi descrito como uma alteração pós-operatória comum em coelhos. Tal alteração foi relacionada à quebra da barreira hemato-aquosa (BHA), à movimentação excessiva de líquidos no processo de irrigação, à manipulação das estruturas intraoculares e até mesmo à permanência de viscoelástico na câmara anterior^(8,9,24,25). A redução da PIO observada no momento M_15d do GNT e do GT, comparativamente ao momento M₀, provavelmente refletiu o quadro de uveíte pós-operatória. Durante a inflamação uveal, ocorre diminuição na secreção do humor aquoso pelo epitélio do corpo ciliar, o que resulta em hipotensão ocular conforme descrito por Silva et al.⁽²⁶⁾.

A opacidade corneana observada em todos os olhos operados foi atribuída ao edema da córnea, que provavelmente relacionou-se à lesão endotelial. Não houve até o momento relatos de toxicidade endotelial associada ao uso da tenecteplase intracameral em humanos e cavalos^(11,12,18). A lesão do endotélio corneano em olhos submetidos à FACO pode estar relacionada à energia gerada durante a emulsificação, ao turbilhonamento dos fluidos na câmara anterior e à inflamação pós-operatória^(25,27). No presente estudo, acredita-se que a opacidade corneana, observada no GT e no GNT, ocorreu devido a influências inerentes ao procedimento cirúrgico, a despeito da utilização ou não da tenecteplase. A piora da opacidade corneana nos tempos M_1d, M_3d e M_7d coincidiu com os momentos mais críticos de inflamação da íris, o que aponta a uveíte como um fator contribuidor para edema corneano observado nos animais estudados.

O flare aquoso foi observado nos pós-operatório do GNT e do GT. De acordo com Koura et al.⁽⁹⁾, o flare aquoso ocorre devido à presença de proteínas plasmáticas e componentes celulares resultantes da uveíte pós-operatória e da quebra da barreira hemato-aquosa. No grupo de olhos que receberam a tenecteplase intracameral, verificou-se que, a partir do M_15d, um maior número de olhos apresentou ausência de flare aquoso, o que pode refletir uma estabilização da barreira hemato-aquosa e um menor grau de inflamação uveal, como foi sugerido por Tripathi e Tripathi⁽¹⁸⁾ e Escallina et al.⁽²⁸⁾. Estudos adicionais devem ser realizados para melhor definir se a tenecteplase pode influenciar na barreira hemato-aquosa ou na inflamação intraocular.

De acordo com Franco⁽²⁹⁾, a formação de fibrina está associada à lesão tecidual, à migração de células inflamatórias e plaquetas e à liberação de citocinas. O sistema fibrinolítico (plasminogênio-plasmina) é responsável pela dissolução do coágulo de fibrina e sua ativação ocorre quando o t-PA (ativador do plasminogênio do tipo tecidual) converte o plasminogêneo em plasmina, que determina a degradação da fibrina. A tenecteplase é um t-PA recombinante, sendo, portanto, um ativador do plasminogênio, convertendo-o em plasmina, que degrada a matriz de fibrina e desfaz o coágulo. Heiligenhaus et al.⁽¹³⁾ e Tripathi e Tripathi⁽¹⁸⁾ relataram uso de TPA intracameral no pós-operatório imediato da FACO em humanos e verificaram a dissolução de coágulos de fibrina. Wu e Wang⁽¹¹⁾ relataram a dissolução de fibrina intraocular com o uso de TPA em humanos com endoftalmites.

Esperava-se uma redução da presença de fibrina nos olhos tratados com tenecteplase, devido à ação fibrinolítica do fármaco. A ausência de diferença na formação de fibrina entre GNT e GT pode estar relacionada à inflamação severa pós-operatória e ao grande estímulo para a formação de fibrina, uma vez que o processo inflamatório e a fibrinogênese são desencadeados por ativadores semelhantes na presença de lesão tecidual⁽²⁹⁾. Nesse panorama, acredita-se que um protocolo pós-operatório anti-inflamatório mais efetivo com uso de fármacos anti-inflamatórios sistêmicos e local poderia ser aplicado em todos os animais operados para que a ação da tenecteplase fosse mais bem avaliada. A avaliação seriada do humor aquoso, por meio da investigação de marcadores específicos para a fibrinólise, como os produtos de degradação da fibrina (PDFs), também poderia auxiliar na avaliação da ação da tenecteplase intracameral, como descrito por Escanilla et al.⁽²⁸⁾. A microscopia especular corneana é aconselhada para melhor avaliação da densidade e morfologia da córnea, determinando, assim, os danos ao endotélio corneano como descrevem Brandão et al.⁽³⁰⁾. Abreu et al.⁽³²⁾ ressaltam a aplicação da Flarimetria a laser para determinar a gravidade e a intensidade do processo inflamatório pela quantificação das células imersas no humor aquoso da câmara anterior dos animais.

A inflamação da íris foi verificada em ambos os grupos e coincidiu com a maior frequência de opacidade corneana e flare aquoso. A presença desses sinais de inflamação do segmento anterior é comum após o procedimento de FACO e pode resultar da manipulação de instrumentos próximos à íris, do prolapso da íris através da incisão corneana e da apreensão da íris pela ponteira do facoemulsificador^(25,32).

Escanilla et al.⁽²⁸⁾ preconizaram o uso do TPA no transoperatório da FACO em cães para reduzir a incidência de sinéquias. Contudo, na presente pesquisa, as sinéquias foram observadas no GT e GNT a partir do primeiro dia pós-operatório e persistiram até o último dia de avaliação clínica. Foi observada uma maior incidência de sinéquias na borda pupilar, local onde os filamentos de fibrina ficavam aderidos com maior frequência, semelhante ao relatado por Heiligenhaus et al.⁽¹³⁾ no pós-operatório de FACO em humanos. Van de Woerdt⁽³¹⁾ e Kohen et al.⁽¹⁵⁾ descreveram a sinéquia como a sequela mais frequente das uveítes não controladas e propuseram o uso medicações anti-inflamatórias no pós-operatório como medida profilática.

Os componentes do humor aquoso do coelho são muito semelhantes ao do plasma sanguíneo, diferindo essencialmente na concentração de proteínas totais. Alterações na sua composição foram relacionadas à quebra da barreira hematoaquosa nos casos de injúrias teciduais, cirurgia intraocular e inflamação crônica, pelo extravasamento de células, plaquetas e mediadores da inflamação para o humor aquoso, como descreveram Van de Woerdt⁽³³⁾ e Lorenz et al.⁽³⁴⁾. Na presente pesquisa, os valores de pH do humor aquoso do GC, GT e GNT não diferiram e foram condizentes aos descritos por Becker⁽³⁵⁾. De acordo com Ersan et al.⁽³⁶⁾, as alterações no pH do humor aquoso foram relacionadas com o edema corneano, devido à hipóxia tecidual e à ineficiência das bombas endoteliais.

Observou-se maior densidade no aquoso dos animais do GT e GNT, quando comparados ao GC, o que ocorreu provavelmente em decorrência do processo inflamatório desencadeado pelo procedimento cirúrgico. De forma semelhante, estudos verificaram incremento da densidade no aquoso em casos de inflamação intraocular, o que pode ser consequência da presença de células e de proteínas inflamatórias^(8,34). Comparando os valores médios da concentração de PT entre os grupos, os valores em GNT e GT estavam acima de parâmetros do GC. Liu⁽⁸⁾ e Lorenz et al.⁽³⁴⁾ consideraram a concentração de proteínas totais como indicador de inflamação intraocular. McGahan⁽³⁷⁾ relacionou a presença do flare aquoso, da hiperemia e edema de íris, com aumento da concentração de proteínas totais no humor aquoso, como foi verificado no presente estudo.

As concentrações de íons cloreto não apresentaram diferenças estatisticamente significante entre os grupos. Mauri et al. ⁽³²⁾ descreveram a participação de íons cloreto na produção de HA e na ativação da anidrase carbônica e, portanto, no controle da PIO. No presente estudo, não foi encontrada correlação entre a PIO e as concentrações de cloreto em HA.

A avaliação do humor aquoso ocorreu em um único momento, 21 dias após o procedimento cirúrgico. Acredita-se que a avaliação seriada, nos dias 1, 3, 7 e 15 pós-operatório, poderia fornecer uma gama de informações a respeito da composição do humor aquoso e permitiria um melhor delineamento dos fenômenos físico-químicos que acontecem na câmara anterior de coelhos submetidos à FACO, com e sem o uso de tenecteplase intracameral.

A avaliação histológica dos bulbos oculares foi realizada apenas no vigésimo-primeiro dia após o procedimento cirúrgico. As alterações observadas como sinéquia, fibrose e aderências nos processos ciliares confirmaram os sinais clínicos observados nos animais, em ambos os grupos, no dia 21, e podem estavam relacionados com processo inflamatório crônico.

Conclusão

A utilização de tenecteplase não mostrou influência nos parâmetros bioquímicos do humor aquoso, bem como na pressão intraocular, opacidade corneana, nos sinais de uveíte, na formação de fibrina em câmara anterior e avaliação histopatológica dos bulbos oculares, quando utilizada no transoperatório da FACO em coelhos. Novos estudos são recomendados para avaliação do uso da tenecteplase durante a FACO, em condições de inflamação intraocular controlada.

Agradecimentos

Equipe do Hospital Veterinário da Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG. Equipe do Laboratório de Farmacologia e Toxicologia Celular (LFTC) da Faculdade de Farmácia da UFG. Equipe do Laboratório Multiusuário de Patologia Clínica Veterinária do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG. A Profa. Marina Pacheco do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG (IPTSP). A Gabriella Czepak Gaston ilustradora científica. E ao CNPq pela bolsa de fomento à pesquisa oferecida para realização desse projeto.

Referências