10-v11n33700

A glicose é um carboidrato constantemente utilizado pelo organismo como fonte de energia (BUSH, 2004), entretanto doenças graves como, por exemplo, a Diabetes mellitus, podem ocasionar estados de hiper ou hipoglicemia que, se não forem diagnosticados e tratados com rapidez e adequadamente, poderão gerar sérias complicações no estado de saúde do paciente, inclusive levando à sua morte (NELSON, 1997; HERRTAGE, 2001; PICA et al., 2003).
A determinação da concentração de glicose e as curvas glicêmicas seriadas são importantes no manejo a longo termo da diabetes em cães e gatos (CASELLA et al., 2002; CASELLA et al., 2003). Os resultados da monitoração são usados para avaliar a eficácia do tratamento e fazer ajustes na dieta e prescrições médicas (ex.: dosagem de insulina) e, assim, atingir o melhor controle da glicose sanguínea (LARIN et al., 2002; PICA et al., 2003; GOLDSTEIN et al., 2004; PICKUP et al., 2005).
Existem diferentes maneiras de se mensurar a glicemia (COHN et al., 2000; PEREIRA et al., 2003; KUMAR et al., 2004), sendo o glicosímetro portátil um dos métodos recomendados pelo College of American Pathologists (PASCALI, 2004). Na medicina humana essa técnica é bastante empregada, por se tratar de um método fácil, de custo relativamente baixo e que fornece os resultados com rapidez (COHN et al., 2000; WESS; REUSCH, 2000a; STEIN & GRECO, 2002).
Os glicosímetros oferecem uma série de benefícios em relação aos analisadores automáticos-padrões, utilizados em laboratórios de diagnóstico (COHN et al., 2000) (Quadro 1), entre eles o fato de serem pequenos, portáteis, fáceis de manusear, além de requererem uma pequena quantidade de sangue para se realizar o exame (FOSTER et al., 1999; COHN et al., 2000; WESS & REUSCH, 2000a; WESS & REUSCH, 2000b).
Muitos profissionais da área de saúde mensuram os níveis de glicose sanguínea dos seus pacientes com glicosímetros aprovados para uso doméstico, ao invés de utilizar os métodos laboratoriais, que são mais caros e demoram mais tempo para serem realizados (GOLDSTEIN et al., 2004).
A maioria dos monitores portáteis de glicose foi desenvolvida para amostras de sangue capilar (FUNK et al., 2001; CASELLA, 2003; KERR, 2003; KUMAR et al., 2004; NEWMAN & TURNER, 2005). A primeira geração de aparelhos utilizava a mensuração fotométrica, baseada em uma mudança de cor na tira de teste provocada pela reação do sangue com uma enzima contida nela (BRIGGS & CORNELL, 2004), sendo a intensidade da cor proporcional à quantidade de glicose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1996). Os glicosímetros utilizados atualmente quantificam a glicose através de reações eletroquímicas (PICA et al., 2003; PASCALI, 2004), que geram um impulso elétrico a ser interpretado pelo aparelho, como a concentração de glicose na amostra (FOSTER et al., 1999; PICA et al., 2003).
A popularização do controle domiciliar da glicemia em pacientes humanos diabéticos resultou no desenvolvimento e lançamento de vários glicosímetros (FRISHMAN et al., 1992; KERR, 2003), que diferem em relação à quantidade de sangue necessário para realizar o teste, velocidade com que o resultado é fornecido, tamanho do aparelho, capacidade em armazenar resultados, tecnologia que emprega, custo e tipo de tira de teste utilizada (BRIGGS & CORNELL, 2004).
As melhorias alcançadas nos últimos anos incluem maior precisão, mensurações mais rápidas (WEITGASSER et al., 1999; WESS & REUSCH, 2000a) e facilidade de uso (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1996; BÖHME et al., 2003), além de pequena quantidade de sangue para análise (WIENER, 2000; CORNELL, 2003; BRIGGS & CORNELL, 2004; NEWMAN & TURNER, 2005). Como os resultados obtidos por esses equipamentos vão frequentemente orientar o tratamento clínico a ser instituído no paciente, é muito importante que eles forneçam informações precisas (COHN et al., 2000).
Na medicina veterinária são raros os trabalhos que se referem ao uso e acurácia dos resultados alcançados pelo glicosímetro em relação aos métodos utilizados em laboratórios, que são considerados padrão. Levando essa observação em consideração, o presente trabalho tem por objetivo descrever o uso do monitor portátil para dosar a concentração de glicose no sangue de cães, avaliando a eficiência do exame.

MATERIAL E MÉTODOS

Para o desenvolvimento da pesquisa foram utilizados 36 animais da espécie canina, machos e fêmeas, de raças, pesos e idades variadas, atendidos no Hospital Veterinário (HV) do Departamento de Medicina Veterinária (DMV) da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE).
A dosagem da concentração de glicose sérica foi realizada como parte integrante dos testes de rotina durante o exame clínico do paciente, usando-se, para tal procedimento, um aparelho portátil de glicemiaa. Todos os pacientes estavam de jejum por um período aproximado de oito a doze horas.
Foi coletada uma amostra de sangue capilar através de uma punção na face medial da orelha externa do animal produzida por uma agulha hipodérmica descartávelb calibre 25 x 0,7 mm, após tricotomia e antissepsia da região com solução de álcool a 70 %c, como recomendado pelo fabricante do produto. No prazo máximo de trinta segundos após a punção, a tira de tested era inserida no equipamento, que nesse momento ligava automaticamente. Era necessário verificar se o código apresentado no visor do glicosímetro correspondia ao número fornecido no tubo de tiras de teste, para que a calibração do aparelho fosse efetuada (Figura 1).
Ao aparecer um símbolo em forma de gota no monitor, aplicava-se a gota de sangue gerada pela punção na curva de conforto da tira de teste (faixa amarela) (Figura 2).
Após 26 segundos, era feita a leitura da concentração de glicose sanguínea em mg/dL expressa no painel de leitura do aparelho. Depois da realização do teste, a tira era removida do aparelho e descartada em local apropriado. O equipamento era limpado e armazenado juntamente com o tubo de fitas reagentes, de acordo com as recomendações do fabricante.
Com o intuito de comparar os resultados obtidos no glicosímetro com um método de referência, também foi coletada, em cada paciente, uma amostra de três mL de sangue venoso para ser submetido ao teste de glicemia, segundo o método enzimático-colorimétrico GOD-POD, descrito por TRINDER (1969).
A amostra, colhida por punção da veia cefálica ou safena, era acondicionada em um tubo de ensaio contendo uma gota de etileno diamino tetra-acético (EDTA) com fluoreto de sódioe (conservante de glicose) e imediatamente centrifugada a 2.500 rotações por minuto (rpm) por dez minutos, para obtenção do plasma. Em seguida, transferia-se o plasma para um tubo de eppendorf, devidamente identificado e refrigerado a 4°C, para posteriormente ser submetido ao teste de glicose em um prazo máximo de 72 horas.
Para realização do exame laboratorial, foi empregado o kit de glicose SLf. Uma alíquota de 10 µL da amostra de plasma era adicionada a 1 mL do reativo de trabalho em um tubo de ensaio e incubada em banho-maria a 37ºC por dez minutos. Decorrido esse tempo, retirava-se a amostra do banho e a coloração rósea desenvolvida era lida em espectrofotômetro a 505 nm no sistema de bioquímica semiautomáticog (Figura 3).
Com o intuito de certificar que o tamanho da amostra foi suficiente, empregou-se o processo amostral inteiramente aleatório ao nível de 5% de probabilidades e um erro adotado de 5% (SCHEAFFER et al., 1979). E para verificar se existia diferença significativa entre os resultados de glicemia alcançados com o glicosímetro portátil e o método enzimático-colorimétrico GOD-POD, descrito por TRINDER (1969), considerou-se um delineamento inteiramente aleatório ao nível de 1% de probabilidades (SAMPAIO, 1998).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A concentração de glicose dos 36 animais no aparelho portátil variou entre 60 e 95 mg/dL, enquanto que no método laboratorial essa variação foi de 62 a 106 mg/dL. Os valores de glicemia para cada método estão representados no Gráfico 1.
De acordo com CASELLA (2002), vários glicosímetros portáteis têm sido avaliados e tem se constatado que os resultados fornecidos são próximos dos obtidos com o método de referência ao se empregar amostras de sangue humano, corroborando os resultados alcançados neste estudo com cães em que não houve diferença estatística significativa entre os diferentes métodos.
No presente estudo, todas as amostras analisadas se encontravam dentro dos padrões estabelecidos pela ADA em 1986, propondo-se que as mensurações realizadas com o glicosímetro portátil podem ser diferentes em até 15% do valor de referência (JOHNSON & BAKER, 2001). A Food and Drug Administration (FDA) requer que todos os glicosímetros tenham uma taxa de erro < 20% na concentração de glicose sanguínea para valores entre 30 e 400 mg/dL (BRIGGS & CORNELL, 2004). Já a International Organization for Standardization (ISO) recomendou, em 2001, que 95% das mensurações devem estar entre +- 20 % dos valores de referência para concentrações de glicose > 100 mg/dL e entre +- 20 mg/dL para valores de glicose < 100 mg/dL (DAI et al., 2004). Como a variação média entre os dois métodos empregados foi de 7,90 %, percebe-se que esse valor se encontra dentro das metas preconizadas por todas as entidades anteriormente citadas. Os resultados para as estatísticas descritivas estão na Tabela 1.
Nas primeiras pesquisas realizadas em 1988 e 1991, nenhum dos monitores avaliados atingiu as metas estabelecidas pela ADA em 1986 (JOHNSON & BAKER, 2001). Os avanços tecnológicos alcançados pelas empresas fabricantes de glicosímetros nos últimos anos permitiram que os novos modelos se tornassem mais fáceis de manusear e, consequentemente, as avaliações mais recentes têm indicado vários aparelhos com o potencial de atingir o total de erro de 15% do método de referência (JOHNSON & BAKER, 2001), como aconteceu com o glicosímetro empregado neste experimento.
Em um estudo realizado em 2004, utilizando novamente sangue de seres humanos, constatou-se a existência de uma pequena diferença entre os resultados obtidos no glicosímetro com relação ao método laboratorial (KUMAR et al., 2004), sendo considerada sem importância clínica. Da mesma maneira, a mínima diferença percebida entre os métodos utilizados nesta pesquisa não permitiu que nenhum cão tivesse um resultado além dos valores de referência de glicemia para a espécie (60 a 125 mg/dL: TILLEY & SMITH, 2003) no glicosímetro, com um padrão normal no teste laboratorial, ou vice-versa.
Em contraste com os resultados obtidos em uma pesquisa na qual a maioria dos glicosímetros avaliados fornecia valores mais altos ou mais baixos das concentrações de glicose (WESS & REUSCH, 2000b), o modelo usado no presente estudo constantemente indicava uma concentração de glicose mais baixa quando comparado ao método-padrão. Isso é considerado uma vantagem, porque os erros se tornam mais previsíveis (CASELLA, 2003; CASELLA et al., 2003). A menor concentração de glicose sanguínea consistentemente obtida pelo glicosímetro é explicada pelo fato de a glicemia em sangue total ser entre 10% e 15 % mais baixa que no plasma (PICA et al., 2003). A razão para essa diferença está no fato de o conteúdo de glicose no eritrócito ser menor que no plasma, dada a natureza densa dessa célula (BRIGGS & CORNELL, 2004).
Como citado anteriormente, a facilidade no uso do monitor portátil tem aumentado a precisão dos exames, pois erros provocados pelo usuário são a primeira causa de falta de acurácia nos resultados (BRIGGS & CORNELL, 2004), como a aplicação inapropriada da amostra e a ultrapassagem do limite de tempo para realização do exame (COHN et al., 2000; BÖHME et al., 2003). Algumas dessas falhas foram observadas em um estudo realizado por ALEIXO et al. (2006), em que algumas amostras foram consideradas impróprias para análise, pelo fato de a aplicação do sangue na tira de teste não ter sido adequada ou o tempo necessário para a realização do teste ter ultrapassado.
Além desses erros, outras fontes de falha são a utilização de reagentes defeituosos, glicosímetros não calibrados e também o não armazenamento do glicosímetro ou tiras de teste de acordo com as recomendações do fabricante (BRIGGS & CORNELL, 2004). Recomenda-se armazenar adequadamente as fitas reagentes e o aparelho, fazer a calibração do equipamento, utilizar regularmente as soluções- controles, colocar a quantidade correta de sangue na tira de teste e manter o aparelho sempre limpo. No local onde se deseja realizar a punção para a coleta da amostra, é preciso ter cuidado com a higiene, limpando a área com água e sabão ou solução de álcool a 70%, após a tricotomia (PASCALI, 2004). Todas essas recomendações foram seguidas como descrito em material e métodos, com o intuito de reduzir ao máximo a possibilidade de alterações no resultado por erro do usuário.
O responsável pela execução dos exames também foi submetido a um treinamento prévio. O treino apropriado para utilizar a tecnologia do glicosímetro é um fator decisivo para reduzir as falhas relacionadas ao usuário. Ele é necessário não somente para os indivíduos diabéticos que realizam a automonitoração, mas também para profissionais da área de saúde que usam o monitor para dosar a glicemia de seus pacientes (NSCQA, 1993).
A rapidez com que os resultados são obtidos é outro fator que deve ser levado em consideração, no momento de decidir que tipo de método adotar (PICA et al., 2003). É relatado que, especialmente durante os procedimentos cirúrgicos, é importante que o nível de glicose no sangue seja mantido na normalidade e que devem ser evitados estados de hipo ou hiperglicemia transoperatórios (AUSTIN et al., 2000). Como o equipamento utilizado neste estudo fornece o resultado em aproximadamente quarenta segundos, sugere-se a sua utilização, ao invés do método laboratorial, para dosar a glicemia durante cirurgias.
Também tem sido descrito que os mais novos glicosímetros precisam de apenas 3 a 5 μL de sangue para a execução do exame, o que é uma considerável redução, em comparação com os modelos antigos, que necessitavam de 10 a 50 μL, diminuindo o risco da ocorrência de erros na aplicação da gota de sangue na tira de teste (WEITGASSER et al., 1999). Em relação aos pacientes caninos acompanhados no experimento, percebeu-se que isso facilitou a realização do procedimento, pelo fato de a coleta ter sido mais rápida, do que se tivesse de ser usada uma amostra maior, como nos monitores mais antigos. Ao mesmo tempo, isso permite conseguir uma amostra representativa de sangue com o mínimo de dor (NEWMAN & TURNER, 2005), o que foi constatado nesta pesquisa, visto que nenhum dos pacientes demonstrou dor ou incômodo com a punção realizada na orelha. De acordo com MIRA et al. (2006), a dor apresentada pelo paciente no momento da realização do exame pode se tornar um fator limitante para o uso do glicosímetro. Outra consideração importante é que coletar a amostra sem estressar o paciente é um beneficio, porque previne uma hiperglicemia transitória (SILVA JÚNIOR et al., 2005). Com o intuito de evitar esse quadro hiperglicêmico temporário, durante as coletas se evitou submeter o paciente ao estresse, procurando contê-lo com tranquilidade, manipulando a região da coleta com delicadeza e realizando o exame com rapidez.
O glicosímetro também é o método mais indicado para mensurações em amostras de sangue lipêmicas ou hemolisadas, pelo fato de a opacidade interferir nos métodos laboratoriais (KERR, 2003), com tipos de amostras que podem levar a resultados equivocadamente elevados no exame laboratorial (BUSH, 2004). Tendo em vista que pacientes encaminhados para atendimento clínico podem apresentar quadros de hemólise, icterícia ou lipemia ocasionados por diversas afecções, o glicosímetro portátil passa a ser uma boa alternativa para essas situações. Durante a realização do experimento, além das 36 amostras avaliadas, outras oito não foram consideradas para a análise estatística. Isso porque, depois de centrifugadas para realização do teste laboratorial, duas estavam hemolisadas, quatro se encontravam ictéricas e mais duas apresentavam aspecto leitoso. Os resultados alcançados com essas amostras foram em média 40% superiores aos do glicosímetro portátil, confirmando, assim, que esse tipo de amostra pode levar a resultados falsamente elevados nas análises laboratoriais.

CONCLUSÕES

O glicosímetro portátil, ao ser utilizado seguindo todas as recomendações do fabricante, demonstrou precisão na determinação dos níveis glicêmicos em cães. Trata-se de um instrumento que apresenta como vantagens o fato de ser um teste de fácil execução e de fornecer os resultados em poucos segundos.

MATERIAL UTILIZADO

a) Glicosímetro portátil Accu-Chek® Advantage – Roche Diagnóstica Brasil Ltda., São Paulo, SP
b) Agulha hipodérmica descartável – Plascalp, Feira de Santana, BA
c) Álcool a 70% – Miyako do Brasil Ind. Com. Ltda., Guarulhos, SP
d) Tiras de teste Accu-Chek® Advantage II – Roche Diagnóstica Brasil Ltda., São Paulo, SP
e) EDTA com fluoreto de sódio – GLISTAB® – Labtest, Lagoa Santa, MG
f) Kit de Glicose SL – CELM, Barueri, SP
g) Sistema de bioquímica semiautomático modelo SB 190 – CELM, Barueri, SP.

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Protocolado em: 5 abr. 2008. Aceito em: 11 maio 2010.