@article{Silva_2010, place={Goiânia, Goiás, Brasil}, title={Segurança do paciente: desafios para a prática e a investigação em Enfermagem}, volume={12}, url={https://revistas.ufg.br/fen/article/view/11885}, DOI={10.5216/ree.v12i3.11885}, abstractNote={<p><p class="MsoNormal"><span style="font-size: 6.5pt; line-height: 115%;">doi: <span class="tx1">10.5216/ree.v12i3.11885</span><strong style="mso-bidi-font-weight: normal;"></strong></span></p></p><p>A preocupação com qualidade do cuidado e com a segurança do paciente nas instituições de saúde tem surgido em âmbito global. O movimento em prol da segurança do paciente teve seu início na última década do século XX, após a publicação do relatório do <em>Institute of Medicine </em>dos EUA que apresentou os resultados de vários estudos que revelaram a crítica situação de assistência à saúde daquele país. Dados apontaram que de 33,6 milhões de internações 44.000 a 98.000 pacientes, aproximadamente, morreram em consequência de eventos adversos<sup>(1)</sup>.</p> <p>Desde então a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem demonstrado sua preocupação com a segurança do paciente e adotou esta questão como tema de alta prioridade na agenda de políticas dos seus países membros a partir do ano 2000. Em 2004, criou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, visando a socialização dos conhecimentos e das soluções encontradas. Esta aliança tem também o objetivo de conscientizar e conquistar o compromisso político, lançando programas, gerando alertas sobre aspectos sistêmicos e técnicos e realizando campanhas internacionais que reúnem recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo<sup>(2) </sup>.</p> <p>Em maio de 2007 foram publicadas as nove soluções para prevenção de evento adverso no cuidado à saúde<sup>(3)</sup>. Os atuais desafios globais incluem "Cuidado Limpo é Cuidado Seguro" visando garantir a melhoria da higienização das mãos dos profissionais que atuam no cuidado, "Cirurgias Seguras Salvam Vidas", visando melhorar a segurança do tratamento cirúrgico em todos os contextos de cuidados de saúde e "Enfrentar a Resistência Antimicrobiana" como uma prioridade e o foco do Dia Mundial da Saúde de 2011<sup>(4)</sup>.</p> <p>O maior desafio dos especialistas em segurança do paciente, que buscam a redução dos eventos nas instituições de saúde tem sido a assimilação, por parte dos dirigentes, de que a causa dos erros e eventos adversos é multifatorial e que os profissionais de saúde estão suscetíveis a cometer eventos adversos quando os processos técnicos e organizacionais são complexos e mal planejados. Os sistemas fracassam em todo o mundo e desde que a assistência seja prestada por seres humanos há a possibilidade de promoção de riscos e danos aos pacientes, embora o que seja de fato importante neste momento é que esta realidade não seja mais ignorada.</p> <p>A compreensão de que sistemas falham e permitem que as falhas dos profissionais se propaguem, atingindo os pacientes e causando eventos adversos, permite à organização hospitalar rever os seus processos, estudar e reforçar suas barreiras de defesa e as falhas latentes, que estão presentes nos locais de trabalho e que tornam o sistema frágil e suscetível a erros.</p> <p>Como resultado dos movimentos globais acerca dessa problemática, investigações científicas tem sido conduzidas para identificação e compreensão dos erros e eventos adversos, adoção de medidas corretivas e pró-ativas, análise das falhas sistêmicas e dos fatores causais, desenvolvimento de estratégias que garantam a prática segura melhorando a qualidade da assistência e, consequentemente, fornecendo maior segurança ao paciente.</p> <p>Um grave problema encontrado tem sido a falta de informações sobre os eventos adversos que ocorrem e sobre seus fatores causais, impedindo o conhecimento, avaliação e a discussão sobre as consequências destes eventos para os profissionais, usuários e familiares. Esta lacuna prejudica a ação dos gestores para realização do planejamento e desenvolvimento de estratégias organizacionais voltadas para a adoção de práticas seguras, minimização dos eventos e melhoria da assistência, colocando em risco a segurança dos pacientes.</p> <p>Entre os desafios para a enfermagem quando se trata do assunto estão: a criação de Comitês de Segurança do Paciente nas instituições de saúde constituída por equipe multidisciplinar, visando desenvolver uma cultura de segurança dentro das instituições e o fortalecimento da Rede de Enfermagem e Segurança do Paciente (Internacional, Nacional e Regional) promovendo a comunicação rápida e efetiva das evidências, experiências e recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo.</p> <p>Outro desafio, não menos importante, está o desenvolvimento de pesquisas científicas que visem minimizar a reconhecida distância que existe entre o que se sabe em teoria e o que se aplica na prática (<em>know-do gap</em>). A enfermagem necessita transformar o discurso da pesquisa sobre segurança existente hoje, em um caminho sólido em direção a uma assistência mais segura no amanhã.</p> <p>As investigações sobre a segurança do paciente devem subsidiar as tomadas de decisão e as intervenções da gestão modificando a prática do cuidado.  As ações adotadas precisam gerar resultados como práticas confiáveis que façam a diferença na segurança dos pacientes, minimizando os riscos e alterando o quadro atual de eventos indesejáveis.</p> <p> </p> <p><strong>REFERÊNCIAS</strong></p> <p>1. Kohn LT, Corrignan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2001.</p> <p>2. World Health Organization [Internet]. Geneva: World Health Organization (SW) [cited 2010 sep 29]. World Alliance for Patient Safety. Available from: <a href="http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/">http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/</a>.</p> <p>3. World Health Organization [Internet]. Geneva: World Health Organization (SW) [cited 2010 sep 29]. WHO launches. Nine patient safety solutions. Solutions to prevent health care-related harm. Available from: <a href="http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/en/index.html">http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/en/index.html</a></p> <p>4. World Health Organization [Internet]. Geneva: World Health Organization (SW) [cited 2010 sep 29]. Campaings. WHO Patient Safety campaigns. Available from: <a href="http://www.who.int/patientsafety/campaigns/en/">http://www.who.int/patientsafety/campaigns/en/</a>.</p><p> </p>}, number={3}, journal={Revista Eletrônica de Enfermagem}, author={Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo}, year={2010}, month={set.}, pages={422–4} }