ANTISEPSIS THROUGH INTRAVENOUS AND INTRAMUSCULAR VIA FOR MEDICINE ADMINISTRATION
ANTISEPSIA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA ENDOVENOSA Y INTRAMUSCULAR

Shirley Ribeiro Cardoso¹
Lara Solana Pereira²
Adenícia Custódia Silva e Souza³
Anaclara Ferreira Veiga Tipple³
Milca Severino Pereira⁴
Ana Luiza Neto Junqueira⁵

RESUMO: A pele abriga vasta microbiota, que poderá penetrar camadas mais internas durante a aplicação de medicamentos por via parenteral, daí a importância da anti-sepsia para este procedimento. Objetivamos identificar a utilização da anti-sepsia para a administração de medicamentos por via endovenosa e intramuscular como medida de prevenção de infecção. Estudo descritivo, realizado com a equipe de enfermagem, em oito unidades de um hospital de ensino do município de Goiânia-Go. Os dados foram obtidos mediante observação e preenchimento de check-list. Observamos 212 profissionais. Quanto à via de administração, 19,8% dos procedimentos foram realizados por via EV direta, 72,6% por via EV com sistema já instalado e 7,6% por via IM. A maioria dos profissionais, 79,2%, não lavou as mãos antes de realizar o procedimento. Das 154 medicações feitas em sistema venoso já instalado, não foi realizada a desinfecção do injetor de borracha em 47 (30,5%). No que se refere à anti-sepsia, 72,4% das medicações realizadas por via EV e 27,6% por via IM, utilizaram o anti-séptico em todas as situações mas, em apenas 40,5% das injeções EV e em 37,5% das IM foram feitos os cinco ou mais movimentos em um mesmo sentido com o algodão embebido com álcool a 70%, que é o procedimento preconizado para a realização da anti-sepsia da pele. Após a anti-sepsia, 25 profissionais tocaram o local, contaminando-o, destes apenas 13 (52,0%) fizeram nova anti-sepsia, portanto, houve a recontaminação em 12 situações. Os dados revelam que medidas necessárias à prevenção de infecção, na administração de medicamentos via parenteral nem sempre são adotadas, representando um desafio à educação permanente e do controle de infecção no hospital em estudo.

PALAVRAS-CHAVES: Agentes antiinfecciosos Locais; Infecção Hospitalar.; Cuidados Básicos de Enfermagem.

ABSTRACT: The skin shelters vast micro biota, which could penetrate more internal, layers during the medicine application through parenteral via, therefore the importance of antisepsis for this procedure. We aimed to identify the application of antisepsis through intravenous (IV) and intramuscular (IM) via for medicine administration as measures for the infection prevention. Descriptive study, accomplished with a nursing team, in eight units from an educational hospital in Goiânia’s district. The data was obtained through observation and filling out the check-list. We observed 212 professionals. As far as the administration via, 19,8% of the procedures were accomplished through direct IV via, 72,6% through IV via with an already installed system and 7,6% through IM via. Most of the professionals, 79,2%, did not wash their hands before accomplishing the procedure. From the 154 medications done in the venous system already installed, the disinfection of the rubber injector was not accomplished in 47 (30,5%). As far as the antisepsis, 72,4% of the medications were accomplished through IV via and 27,6% through IM via, but spite the use of the antiseptic in all the situations, only in 40,5% of the IV injections and in 37,5% of the IM were done five or more movements in the same way with soaked cotton with alcohol at 70%, which is the extolled procedure for the accomplishment for the skin antisepsis. After the antisepsis, 25 professionals touched the place, contaminating it, of these just 13 (52,0%) made new antisepsis, therefore, there was recontamination in 12 situations. The data reveals that: necessary measures for the infection prevention in the medicine through parenteral via are not always adopted, representing a challenge for the permanent education and for the infection control at the hospital in study.

KEYWORDS: Local Anti-infective Agents; Hospital Infection; Primary Nursing Care.

RESUMEN: La piel contiene vasta cantidad de microorganismos, que podrán penetrar em las camadas más internas durante la aplicación de medicamentos por la vía parenteral, por esto se debe hacer la antisepsia que es muy importante para este procedimiento. Nuestro objetivo es identificar la utilización de la antisepsia para administración de medicamentos por vía endovenosa y intramuscular como medida para la prevención de infecciones. Estudio descriptivo, realizado con el equipo de enfermería, en ocho unidades de un hospital de enseñanza en la ciudad Goiania-GO. Los datos se obtuvieron por la observación y rellenando listas de objetos y acciones hechas. Observamos 212 profesionales. Con respecto a la administración, 19,8% de los procedimientos se realizaron por vía EV directa, 72,6% por vía EV con sistema ya instalado y 7,6% por vía IM. La mayoría de los profesionales, 79,2%, no se lavo las manos antes del procedimiento. De las 154 medicaciones hechas en el sistema venoso ya instalado, no se realizo la desinfección del injector de goma en 47 (30,5%). En lo que se refiere a la antisepsia, 72,4% de las medicaciones se realizaron por vía EV y 27,6% por vía IM, pero del uso antiséptico em todas las situaciones, solamente en 40,5% de las inyecciones EV y en 37,5% de las IM se hicieron los cinco o más movimientos en el mismo sentido con el algodón embebido en alcohol a 70%, que es el procedimiento recomendado para la realización de la antisepsia de la piel. Después de la antisepsia, 25 profesionales tocaron el local contaminándolo, de éstos, apenas 13 (52,0%) hicieron nueva antisepsia, por lo tanto, hubo una recontaminación en 12 situaciones observadas. Los datos revelan que las medidas necesarias a la prevención de las infecciones en la administración de medicamentos vía parenteral ni siempre son adoptadas, representando un desafio a la educación permanente y al control de las infecciones en el hospital en estudio.

PALABRAS-CLAVE: Agentes Antiinfecciosos Locales; Infección Hospitalaria; Cuidados Básicos de Enfermería.

INTRODUÇÃO

As infecções decorrentes da administração de medicamentos pela via intramuscular e, principalmente, pela via endovenosa são evidentes devido a microbiota residente que, segundo MOLINA (2004) e CERQUEIRA (1997), pode ser responsável por infecções sistêmicas graves nos pacientes imunodeprimidos ou através de procedimentos invasivos que permitam a sua penetração na corrente sanguínea, linfática ou nos tecidos.

Os microrganismos encontrados na pele e nas mucosas humanas são classificados em microbiota residente, transitória e temporariamente residente. A microbiota residente pode ser definida como a de microrganismos persistentemente isolados na pele da maioria das pessoas e constituída por aqueles que conseguem aderir, sobreviver e colonizar a superfície das células epiteliais. Esses microrganismos multiplicam-se em perfeito equilíbrio com os mecanismos antiinfecciosos locais do hospedeiro, constituindo, portanto, a população estável que só pode ser removida parcial e temporariamente pela descamação celular natural ou forçada por procedimentos de degermação e/ ou anti-sepsia (GRAZIANO et al., 2000).

A microbiota transitória, também conhecida como microbiota contaminante, não colonizadora da pele, pode ser definida como a de microrganismos isolados da pele, porém não demonstrados como consistentemente presentes na maioria das pessoas. Resulta do contato da pele com o meio ambiente (objeto ou outras pessoas), é extremamente variável, não-aderente ao epitélio e, portanto, facilmente transferida para outros indivíduos e fômites. A microbiota transitória sobrevive na pele por curto período de tempo e é removida pelo suor ou eliminada pelos mecanismos antiinfecciosos locais e pelos procedimentos de limpeza, como lavagem com água e sabão (GRAZIANO et al., 2000). Normalmente, os microrganismos sobrevivem por um curto período de tempo, cerca de 48 horas. Entretanto, apesar desse tempo curto, os microrganismos que compõe essa microbiota são os principais responsáveis pelas infecções hospitalares (estafilococos e bactérias Gram-negativas) (CERQUEIRA, 1997).

A microbiota temporariamente residente pode ser definida como a de microrganismos normalmente transitórios da pele ou mucosas, mas que podem comportar-se temporariamente como residentes por períodos que variam de dias até semanas. Como exemplo tem o Enterobacter e a Klebsiella. Vale aqui ressaltar que os profissionais que trabalham em instituições de saúde podem apresentar uma microbiota diferenciada nas mãos e cavidades orofaríngeas em função da microbiota temporariamente residente (GRAZIANO et al., 2000).

A microbiota endógena é responsável por 70 a 80% das infecções hospitalares. Logo, grande parte das infecções hospitalares é causada por microrganismos próprios da microbiota humana. Com isso, pode-se verificar quão importante é prevenir essas infecções por meio de medidas simples, porém eficazes, como a anti-sepsia para administração de medicamentos, tanto por via intramuscular, como por via endovenosa, vias pelas quais se torna evidente o risco de infecção. Assim, a inadequada preparação local da pele do paciente antes de procedimentos invasivos, contribui para o desenvolvimento de infecções, sendo que uma minuciosa anti-sepsia deve ser realizada, com adequada escolha do anti-séptico (CERQUEIRA, 1997).

Constituem espécies microbianas encontradas com predominância na pele: Staphylococcus epidermidis: incidência de 85-100%; Staphylococcus aureus: incidência de 5-25%; Propionibacterium acnes: incidência de 45-100%; Corynebacterium aeróbias (diphtherial): incidência de 55%; Provavelmente Acinetobacter e certos membros da família Enterobacteriaceae (GRAZIANO et al., 2000; MOLINA, 2004).

Os estafilococos resistentes a meticilina (MRSA) são importantes patógenos nosocomiais. Um estudo realizado por JUNQUEIRA (2000) em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital de urgências de Goiânia-GO, mostrou que dos 52 profissionais da saúde pesquisados acerca da presença de estafilococos nas narinas e na saliva, todos eram portadores deste microrganismo. Os profissionais da enfermagem representavam 82,7% da população e destes, 63,1% foram identificados como portadores de estafilococos resistentes a meticilina (MARSA). Portanto, a equipe de enfermagem tem um papel relevante na cadeia epidemiológica de transmissão de infecções no ambiente hospitalar. A autora conclui que o elevado número de profissionais portadores desses microrganismos reflete na importância da adoção de medidas preventivas para o controle destas infecções.

A pele forma a primeira barrreira contra infecção, pois é uma cadeia compacta de células que propicia uma barreira física impenetrável contra invasão de microrganismos, os quais residem no ambiente externo e interno (PHILLIPS, 2001). Na administração dos medicamentos por via parenteral, há interferência no mecanismo de defesa não-específico do hospedeiro, representado pela pele. Portanto, para minimizar o risco de infecção durante este procedimento é necessária a adoção de medidas assépticas que visem à redução da carga microbiana presente na pele.

Dentre essas medidas, a anti-sepsia é a mais importante por destruir ou inibir o crescimento de microrganismos existentes nas camadas superficiais (microbiota transitória) e profundas (microbiota residente) da pele e de mucosas, pela aplicação de agentes germicidas classificados como anti-sépticos (BRASIL, 1998).

A anti-sepsia no local da aplicação da medicação é um procedimento relativamente simples, barato, e certamente, estará evitando possíveis complicações tais como abscessos, flebites, tromboflebites, que são as infecções mais comuns decorrentes da injeção por via endovenosa (CARVALHO, 2000; CASSIANI, 1998; COIMBRA, 1999; SOUZA & JUNQUEIRA, 2001). Ainda, as infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) têm grande importância no contexto das infecções hospitalares, pelo seu alto custo e, principalmente, pela alta mortalidade a elas atribuída, que varia de 14 a 38% (RICHTMANN, 1997).

Apesar do risco de infecção ser menor em injeções intramusculares, se comparada às endovenosas, não podemos esquecer que a microbiota residente (endógena) está presente na pele da maioria das pessoas e poderá trazer infecções com sérias conseqüências, caso não haja uma anti-sepsia adequada antes da realização deste procedimento (AYLIFFE et al., 1998; CERQUEIRA, 1997; MOLINA, 2004).

Para uma adequada anti-sepsia prévia à administração de medicamentos por via parenteral, recomenda-se que a pele do local a ser injetado deva ser completamente limpa, friccionando-se etanol ou isopropanolol a 70%, retirando o excesso de álcool do algodão e fazendo pelo menos cinco (5) movimentos em um mesmo sentido e deixando secar (AYLIFFE, et al., 1998; CARVALHO, 2000; CASSIANI, 1998; COIMBRA, 1999; SOUZA & JUNQUEIRA, 2001).

Essas medidas, simples e eficazes, muitas vezes são desprezadas pelos profissionais de saúde, que ignoram a eficiência de uma adequada anti-sepsia. Assim, esses profissionais, representam um importante papel na transmissão de patógenos nos ambientes assistenciais, refletindo no aumento da gravidade das doenças, no tempo de internação, no número de complicações e nos custos econômicos e sociais dos tratamentos.

Medidas profiláticas em relação às infecções têm sido alertadas por vários autores, principalmente para aqueles pacientes hospitalizados, nos quais a presença de microrganismos multirresistentes apresenta relevante papel epidemiológico (KLUYTMANS et. al., 1997). Assim, vimos a necessidade de pesquisar em um Hospital Escola, junto à equipe de enfermagem, como está sendo realizada a anti-sepsia prévia à administração de medicamentos por via intramuscular e via endovenosa, visando à prevenção e controle das infecções relacionadas a estes procedimentos.

Estes dados poderão contribuir para a normatização do serviço em relação a esse procedimento e para que o planejamento da educação continuada contemple essa temática.

O hospital onde foi realizada a coleta dos dados recebe pacientes cuja característica clínica exige longo tempo de hospitalização, isso explica o fato de grande parte das medicações serem realizadas por via endovenosa com sistema já instalado, a fim de manter acesso venoso contínuo e diminuir o número de procedimentos invasivos. Portanto, observamos também, a realização da desinfecção nos injetores de borracha para a administração de medicamentos por via endovenosa em sistema já instalado. A Tabela 2 apresenta esta e outras medidas de prevenção de infecção utilizadas, segundo a categoria profissional.

A higienização das mãos é uma medida simples, porém muito eficiente na prevenção da infecção hospitalar, especialmente a infecção cruzada. Observamos que apenas 44 (20.7%) profissionais higienizaram as mãos ao administrar medicamentos. E destes, oito profissionais não utilizaram sabão e três não fizeram uso de papel toalha para a higienização das mãos. Somente um membro da equipe - técnico de enfermagem - higienizou as mãos conforme a técnica preconizada. A maioria dos profissionais, 168 (79,2%), não higienizaram as mãos antes da administração de medicamentos por via parenteral. Destes, sete eram enfermeiros, 155 técnicos e seis auxiliares de enfermagem. Diante desses dados, podemos perceber que os profissionais não estão conscientes da utilização e da forma correta deste procedimento, uma vez que apresentam baixa adesão a esta medida básica de precaução padrão.

É consenso na literatura a importância da adesão à higienização das mãos pelo profissional de saúde, visto que se constitui em um procedimento simples e de baixo custo na redução da microbiota transitória das mãos, atuando como método preventivo das infecções hospitalares, reduzindo consideravelmente os casos das mesmas. A higienização das mãos deve se processar sempre que as mesmas estiverem visivelmente sujas, antes e após o contato com os pacientes, particularmente com aqueles imunologicamente comprometidos e após remoção das luvas (GRAZIANO et al., 2000).

Para cuidados gerais dos pacientes, a higienização das mãos com sabão neutro sem anti-séptico, é o suficiente para atingir o objetivo de remover resíduos, matéria orgânica e a microbiota transitória das mãos. No entanto, sabe-se que a sua eficácia depende de vários fatores, tais como: volume de sabão, tempo de fricção, lavagem de toda a superfície das mãos e número de microrganismos sob as unhas. O enxágüe deve ser rigoroso para remoção dos resíduos de sabão e a secagem deve ser realizada por toalhas de papel. A infra-estrutura para higienização das mãos (pias, saboneteiras e toalheiros) deve ser de fácil acesso, próxima às áreas de assistência (MOLINA, 2004). Neste estudo observou-se que nem sempre a instituição disponibiliza sabão e papel toalha para a higienização das mãos, também foi observado que as pias, muitas vezes, se encontravam entupidas ou mesmo estragadas.

Os dados da Tabela 2 também revelam que os profissionais subestimam a importância da desinfecção do injetor de borracha anteriormente à administração de medicamentos por via endovenosa com sistema já instalado, já que 30,5% dos profissionais não realizaram essa medida preventiva. Isso talvez seja explicado pelo fato desses funcionários acreditarem que, por não ser preciso uma punção direta no paciente, não seja necessário adotar técnicas assépticas. Entretanto, esta punção pode introduzir no sistema venoso, estéril, microrganismos que estejam aderidos à parte externa do equipamento de infusão.

A Tabela 3 apresenta como os profissionais observados realizam a técnica de anti-sepsia previamente à administração de medicamentos pelas vias endovenosa e intramuscular.

Os anti-sépticos são formulações hipoalergênicas, de baixa causticidade, com função de matar ou inibir o crescimento de microrganismos quando aplicados sobre tecidos vivos, em geral a pele ou mucosas. Os agentes anti-sépticos que atualmente mais satisfazem as exigências para aplicação em tecidos vivos - e recomendados pelo Ministério da Saúde - são soluções iodadas (2,5%), a clorexidina (2% a 4%), as soluções alcoólicas (70%), os iodóforos (liberação de 1% de iodo ativo), as formulações à base de sais de prata, as soluções aquosas de permanganato de potássio e outros princípios ativos que cumpram a legislação específica (CERQUEIRA, 1997; MOLINA, 2004; USBERCO et al, 2000).

MOLINA (2004) baseado no “New and Non Official Drugs” (NND) refere que a seleção de um anti-séptico deve considerar algumas propriedades e requisitos tais como: amplo espectro de ação, ação rápida, efeito residual, efeito cumulativo, baixa toxicidade, baixa inativação por matéria orgânica, ser estável e não corrosivo, ter odor agradável e boa aceitação pelo usuário, custo acessível e disponibilidade no mercado local e, veiculação funcional em dispensadores ou embalagens de pronto uso.

O álcool a 70% é o produto padronizado nesta unidade de saúde, por ser recomendado para procedimentos imediatos, como injeções e cateterização venosa periférica, ter ação germicida quase imediata, mesmo não possuindo ação residual. Além disso, a concentração a 70% tem sido a mais indicada, por causar menor ressecamento da pele e possuir, dentre outras concentrações, a maior eficácia germicida (ANDRADE et al., 2002; CERQUEIRA, 1997; MOLINA, 2004; SANTOS et al., 2002).

A preparação e administração de infusões endovenosas deve ser realizada com cuidados rígidos de assepsia. A pele do local da infusão deve ser completamente limpa com etanol a 70% ou isopropanolol, com ou sem adição de clorexidina, ou PVP-I e deixada secar. O local não deve ser tocado após a anti-sepsia. Rigorosas técnicas assépticas tanto para inserção do cateter quanto nos cuidados subseqüentes garantem uma considerável redução nos índices de infecção da corrente sanguínea (AYLIFFE et al, 1998; FERNANDES & FILHO, 2000). O álcool a 70% é uma ótima alternativa usada com o intuito de reduzir esses riscos, sendo este produto de baixo custo e fácil aplicação, não justificando assim a negligência do não uso (ANDRADE et al., 2002; AYLIFFE et al., 1998; CERQUEIRA, 1997; MOLINA, 2004; SANTOS et al, 2002).

Apesar de todos os profissionais terem utilizado o anti-séptico recomendado, em apenas 17 (40.5%) das injeções endovenosas, em 6 (37.5%) intramusculares e em 23 (14.9%) com sistema venoso já instalado foram feitos os cinco ou mais movimentos em um mesmo sentido com o algodão embebido com álcool a 70%, que é o procedimento preconizado para a realização da anti-sepsia da pele/ desinfecção do injetor de borracha. A realização da limpeza da região, verificando a presença ou não de sujidade, sendo necessária a mudança da face do algodão ou mesmo a sua troca, foi realizada por apenas três profissionais, sendo que seis mudaram a face do algodão. Isso indica que nem sempre esta prática está relacionada com a conscientização da importância de uma anti-sepsia correta, sendo um procedimento mecânico, sem a preocupação com o seu objetivo, que é a redução da microbiota presente na pele, a fim de evitar infecções (AYLIFFE et al., 1998; CARVALHO, 2000; CASSIANI, 1998, COIMBRA, 1999; SOUZA & JUNQUEIRA, 2001).

Do total de procedimentos, 58 (27.36%) envolvem a anti-sepsia. Destes, em 7 (43.7%) injeções intramusculares, e em 21 (50.0%) injeções endovenosas, os profissionais deixaram o anti-séptico secar antes da aplicação do medicamento, os outros aplicaram a droga com a pele ainda úmida. Os Centers for Disease Control and Prevention - CDC (2002) recomendam que se permita que o anti-séptico seque por ação do ar antes do procedimento.

De acordo com a recomendação dos CDC (2002), a palpação do local de injeção não deve ser feita após a aplicação de anti-séptico, a menos que seja mantida uma técnica asséptica. Neste estudo, observou-se que após a anti-sepsia, 25 profissionais tocaram o local, contaminando-o (24 vezes para injeção EV e 1 vez para injeção IM), porém 13 (52,0%) fizeram nova anti-sepsia (12 para injeção EV e 1 para injeção IM). Portanto, houve a contaminação em 12 situações, tornando-se um fator preocupante, já que as mãos constituem importantes disseminadores de germes, aliadas ao ambiente hospitalar e aos fatores intrínsecos do paciente (ANDRADE et al., 2002; JUNQUEIRA, 2000).

Apesar das normas de órgãos competentes e estudos realizados, a equipe de enfermagem não adota medidas preventivas simples e que podem evitar grandes transtornos para o paciente, visto que neste estudo verificou-se que todos profissionais utilizaram o anti-séptico recomendado, porém nem todos utilizaram a técnica preconizada. Diante disso, fazemos uma reflexão sobre a importância de aprofundar essa temática durante a formação desses profissionais e a necessidade de investir na educação permanente, de forma a promover mudanças nessa realidade.

Além da higienização das mãos para administração de medicamentos injetáveis IM e EV, AYLIFFE et al (1998) recomendam que as luvas devam ser utilizadas como proteção para o profissional sempre que houver riscos de contato com sangue e secreções. Observamos, quanto aos procedimentos que exigiam o uso de luvas, que somente 31,03% (18/58) dos profissionais adotaram essa precaução. As luvas foram utilizadas somente em 40,5% (17/42) das injeções endovenosas e em 6,3% (1/16) das injeções intramusculares (Fig. 1). De acordo com os CDC (2002), a técnica asséptica apropriada não requer necessariamente luvas estéreis, um par de luvas não estéreis descartáveis poderá ser utilizado em conjunto com uma técnica “sem toque”.

Os dados indicam a necessidade de investimento na educação permanente sobre os aspectos de prevenção e controle de infecção hospitalar, não apenas relacionados aos pacientes, mas também direcionados à proteção profissional, pois nesse caso o uso das luvas tem a finalidade de proteção individual. Reforçamos a proposição de TIPPLE (2000) de que para um resultado mais positivo e consciente das atividades desenvolvidas, que são resultantes da formação anterior do indivíduo, é necessário investir também na formação acadêmica, que tem se mostrado deficiente quanto ao ensino e a prática do controle de infecção.

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Texto recebido em 25/01/2006
Publicação aprovada em 30/04/2006

¹ Graduanda em Enfermagem. Universidade Federal de Goiás – UFG. e-mail: shirleyribeiro_enf@yahoo.com.br

² Graduanda em Enfermagem. Universidade Federal de Goiás – UFG. e-mail: lara_enf2005@hotmail.com.br

³ Professoras doutoras da Faculdade de Enfermagem. Universidade Federal de Goiás – UFG.

⁴ Doutora em enfermagem. Reitora da Universidade Federal de Goiás – UFG.

⁵ Orientadora. Professora mestra da Faculdade de Enfermagem. Universidade Federal de Goiás – UFG. e-mail: ananeto@fen.ufg.br