Medicar pacientes requer um processo de comunicação
eficaz para que esta atividade seja realizada com sucesso. Problemas na comunicação
podem ser uma das causas de erros na medicação, e se originam de várias situações
encontradas no dia-a-dia do profissional (BARKER & HELLER, 1964 apud RIBEIRO,
1991, p. 70). Dentre essas situações, a má qualidade da letra médica é identificada
como um fator que contribui não só para a incidência de erros, como também
para aumentar o custo para o hospital, pois exige mais tempo da enfermagem
e dos profissionais da farmácia para interpretá-la. A falta de uma padronização
da nomenclatura de medicamentos também pode gerar problemas, pois muitos deles
possuem nomes comerciais parecidos, podendo ser transcritos ou interpretados
de maneira incorreta. Além disso, o uso de abreviaturas nas prescrições, padronizadas
ou não, podem originar erros.
As
ordens verbais são freqüentes na prática hospitalar, principalmente em situações
de emergência, porém exigem uma boa memória do receptor para guardar a dose
e nome do medicamento indicado, pois muitas vezes elas são dadas de forma
incompleta. No caso das prescrições escritas, as informações podem ser também
incompletas e faltar dados como: via, dose, posologia, diluição, levando o
profissional a tirar conclusões próprias sobre como agir, seja executando
ou deixando de realizar o procedimento.
Em
alguns hospitais é comum o ato de transcrições das ordens médicas que podem
induzir à omissão ou erro na transmissão da informação.
Os
erros na medicação também podem estar relacionados: a deficiências da formação
acadêmica, inexperiência, negligência, desatenção ou desatualização quanto
aos avanços tecnológicos e científicos; ao manejo de equipamentos, como bombas
de infusão, cateteres etc; aos procedimentos desenvolvidos e ao sistema de
medicação como um todo.
Sabe-se que os erros fazem parte da natureza humana,
portanto os sistemas de medicação devem ser bem estruturados com a finalidade
de promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros, planejando
os processos e implementando normas, regras e ações.
Alguns estudos têm como propósitos identificar e analisar
os erros na medicação, mas o fazem sob a ótica dos erros causados pelos profissionais,
ignorando que erros na medicação também podem ser gerados por falhas no sistema
que, muitas vezes, induzem ao erro humano (BRENNAM, 1991; PHELAN, 1996).
No caso do erro na medicação, o indivíduo
raramente é a única causa. Desse modo, entendemos que deve-se mudar a cultura
dos erros para que estes não sejam vistos como falhas humanas, mas como uma
oportunidade de melhorar o sistema existente (BERWICK et al, 1994; LEAPE,
1994; PEPPER, 1995).
No momento em que a instituição procurar
saber “como” e o “por quê” da ocorrência dos erros,
e não mais o “quem” foi o responsável por eles, ela contará com
a colaboração dos profissionais para diagnosticar as falhas que possam estar
ocorrendo na medicação dos pacientes.
Sabemos que o medo de ações disciplinares
e punitivas compromete a decisão do funcionário ou da equipe quanto a documentá-lo
ou não, portanto, os gerentes de serviços devem mudar sua cultura e promover
mudanças no ambiente de trabalho, de modo que a punição não seja a prática
em execução e o ser humano não seja o foco principal de correção (CASSIANI,
1998; CASSIANI, 2000b).
Os gerentes muitas vezes pensam que,
sem punição, os profissionais se tornarão descuidados e com isso os erros
poderão aumentar, mas WOMER et al. (2002), em estudo realizado sobre a prática
da não-punição no Children’s Hospital of Philadelphia, identificaram
que os relatos de erros interceptados aumentaram dramaticamente enquanto os
dos detectados diminuíram.
3. O
SISTEMA DE MEDICAÇÃO
O
conceito de sistema traz as relações entre as partes e o todo, permitindo
a compreensão de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constituídos
de conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam
e atuam entre si na execução de um objetivo global. Estes conjuntos poderão
ser assumidos como subsistemas ou processos, com funções e objetivos próprios,
os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ação de
uma parte, necessariamente, provocará uma reação das demais (CHURCHMAN, 1975;
MELO, 1987; ACKOFF apud ARAÚJO, 1994).
O
sistema de medicação de um hospital é aberto e complexo, envolvendo várias
etapas que estão inter-relacionadas e interligadas por várias ações, desenvolvendo
de 20 a 30 passos diferentes durante os processos de prescrição, dispensação
e administração de medicamentos, envolvendo sempre muitos indivíduos e múltiplas
transferências de pedidos ou materiais, que passam de uma mão à outra, que
podem conduzir a erros na medicação (LEAPE et al., 2000).
Em
1989, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -
JCAHO identificou cinco componentes ou processos do sistema de medicação,
quais sejam: seleção e obtenção do medicamento; prescrição; preparo e dispensação;
administração de medicamentos e acompanhamento do paciente em relação aos
efeitos do medicamento (NADZAM, 1998).
Estudo realizado por LEAPE et al. (1995) relata que
39% dos erros na medicação ocorreram no processo de prescrição de medicamentos,
12% na transcrição, 11% no processo de dispensação e 38% no de administração
de medicamentos.
No
sistema de medicação entendemos por insumo os pacientes e as informações
a respeito da terapia medicamentosa; por processo, a realização de
prescrição, dispensação e distribuição e administração de medicamentos; por
resultado, os pacientes medicados com eficácia, e o tratamento seguro,
como feed-back, que realimenta o sistema, os relatórios e as informações
geradas. Por último, temos como ambiente o conjunto de fatores e de
condições que influencia a dinâmica desta prática (tecnologia, infra-estrutura,
fornecedores, regras, regulamentos etc) fazendo com que o sistema se reajuste
e se mantenha em contínua aprendizagem e auto-organização (NADZAM, 1998).
Os
médicos são os responsáveis pela prescrição de medicamentos, porém a maneira
como ela é realizada varia de hospital para hospital. A equipe de enfermagem
atua no último processo, que é o da administração do medicamento ao paciente,
fato que faz com que muitos erros cometidos no início ou no meio do sistema,
e não detectados, lhe sejam atribuídos.
As
instituições hospitalares devem prevenir os erros na medicação através da
elaboração e implementação de mecanismos de segurança voltados ao sistema
de medicação, deixando de lado a perseguição e punição dos profissionais a
cada erro ocorrido, fazendo com que este erro seja discutido e, assim, revertido
em educação e melhorias para o sistema. Para tanto o sistema deve possuir
alguns princípios e características considerados ideais (LEE, 2002).
Os
princípios ideais apregoam que o sistema deva centrar-se no paciente, basear-se
no respeito aos outros e requerer o aceite à responsabilidade e à colaboração
de todos os interessados, tanto dos profissionais envolvidos como do próprio
paciente que também deve assumir responsabilidade de participar das decisões
relativas ao seu tratamento.
Em um estudo multidisciplinar foram utilizados
alguns princípios de segurança e orientações que resultaram em melhorias para
o sistema, reduzindo os erros que atingiam o paciente, tais como (WOMER et
al., 2002): eliminar as punições; aprender com o erro; simplificar o sistema
de medicação; padronizar os processos; utilizar procedimentos que estimulem
as pessoas a seguirem o caminho certo; reduzir a transferência de atividades
entre pessoas e/ou grupos de pessoas; dar principal atenção ao fator humano.
Além da complexidade própria do sistema
de medicação, os hospitais ligados às Universidades, que oferecem campo de
estágio para escolas técnicas e que possuem acadêmicos e estudantes das diversas
áreas da saúde atuando em suas instalações e prestando assistência a seus
pacientes, devem considerar as situações inerentes àqueles que estão aprendendo,
tais como: inabilidade, insegurança, falta de domínio técnico, limitada capacidade
para interpretar e analisar as situações presentes e emergentes, precipitação,
lentidão, apresentando, enfim, possibilidade maior de risco para a falha e
para a iatrogenia do cuidado (MADALOSSO, 2000). Acrescenta-se ainda a esse
processo o pouco conhecimento dos sistemas vigentes na instituição e seu papel
dentro deles.
Este fato pode prejudicar a qualidade
e a eficiência dos serviços prestados aos pacientes, principalmente no que
se refere ao sistema de medicação que sempre comporta riscos, podendo, assim,
causar danos à clientela.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As instituições hospitalares devem
centrar seus objetivos em um sistema de medicação seguro aos pacientes, utilizando,
para este fim: mudança na cultura dos erros; simplificação e padronização
dos processos e as atividades neles desenvolvidos e introdução de avaliações
imediatas sobre as ações executadas.
O Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations faz algumas recomendações gerais para prevenção
de erros como: reduzir a confiança na memória; aperfeiçoar o acesso a informações
seguras e confiáveis sobre medicamentos; introduzir sistemas que eliminem
ou diminuam a possibilidade de erro (ex: equipo de nutrição enteral que não
conecte em cateter intravenoso); buscar a padronização e promover treinamentos
(BATES, 1998).
Percebemos que a maioria das estratégias
está voltada ao sistema e sabemos que prevenir erros através de abordagens
voltadas para os indivíduos que os cometem é contraproducente, pois tais estratégias
podem encorajar o funcionário a esconder os erros com medo das possíveis punições
e da exposição a que estará sujeito.
Em vista disso, torna-se necessário
conhecer o sistema de medicação utilizado nas instituições hospitalares e
verificar como seus profissionais estão desenvolvendo suas atividades, se
estas são preestabelecidas ou não por protocolos e padronizações, para permitirem
identificação e análise das possíveis fragilidades e falhas ocorridas nos
processos e intervir, minimizando riscos e aumentando a segurança do
paciente.
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Texto recebido em 30/03/2004
Publicação aprovada
em 30/04/2004
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora Assistente da Faculdade
de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás.
Rua 227, s/n, Qd. 68
- Setor leste Universitário - Goiânia –GO - CEP: 74605-080.E-mail: anaelisa@terra.com.br 062 –
521 1822 Fax: 521 1807
² Enfermeira.
Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento
de Enfermagem Geral e Especializada da EERP – USP. shbcassi@eerp.usp.br
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