Revista Eletrônica de Enfermagem - Vol. 02, Num. 02, 2000 - ISSN 1518-1944
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO - Brasil).
 

IMPORTÂNCIA DO MARCO REFERENCIAL E DOS CONCEITOS PARA UM PROJETO DE QUALIDADE EM SAÚDE - PROQUALI.

Escolástica Rejane Ferreira Moura, Glória da Conceição M. Leitão*

MOURA, E. R. F.; LEITÃO, G. C. M.  - Importância do marco referencial e dos conceitos para um projeto de qualidade em saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), Goiânia, v.2, n.2, jul-dez. 2000. Disponível: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen


RESUMO: Este estudo tem como objetivo destacar o PROQUALI (projeto de qualidade) como um marco referencial, e utilizar a experiência de sua implementação em unidades básicas de saúde do Ceará para demonstrar a importância do marco referencial e dos conceitos na elaboração de projetos. O PROQUALI visa a melhoria contínua dos processos e procedimentos na prestação de serviços, e a satisfação das necessidades dos clientes. Baseia sua atuação em três vertentes de conceitos, por meio dos quais pretende-se aprimorar a qualidade: enfoque no cliente (escuta), melhoria e aprendizagem contínua (comunicação e capacitação/motivação) e gerenciamento das mudanças (planejamento e avaliação). Como método de trabalho foram utilizadas leituras e reflexões sobre a prática e consultas bibliográficas. O trabalho representou uma oportunidade ímpar de compreender a importância do marco referencial e dos conceitos na prática profissional e veio colaborar com Souza (1984) e Vietta (1986) quando evidenciaram as seguintes contribuições da aplicabilidade do marco referencial e dos conceitos na elaboração e execução de projetos de saúde:

Unitermos: marco referencial, conceitos, qualidade em saúde.

SUMMARY: The objective of this study is to show PROQUALI (quality project) as a reference mark. We use the experience of its development in basic units of health of Ceara for demonstrating the importance of this mark and their concepts in the elaboration of projects. PROQUALI seeks the continuous improvement of the processes and procedures in the installment of services, and the satisfaction of the needs of the customers. It bases its performance on three kinds of concepts, which can improve the quality: Focus on client (listening), continuous learning process of improvement (communication and training/motivation) and changing management (planning, and evaluation) (Ceara, 1998). As work method was used of readings, reflections on the practice and bibliographical consultations. The work represented an odd opportunity to understand the importance of the reference mark and the concepts in the professional practice It collaborates with Souza (1984) and Vietta (1986) when they evidence the following contributions for applying of the reference mark and of the concepts in the elaboration and execution of projects of health:

about the used conducts and expected goals.

KEY WORDS: reference mark, concepts, health quality

1. INTRODUÇÃO:

Considerando a enfermagem uma ciência emergente ou em formação, sem uma limitação precisa de seu objeto, vem-se trabalhando conceitos essenciais, por meio dos quais desenvolvem-se modelos teóricos que podem nortear o conhecimento da realidade (Vietta, 1988).

Para Carnevalli apud Vietta (1986), conceito é um agrupamento organizado de idéias sobre um conjunto de "coisas" que tem algo em comum. Essas "coisas" não são fatos ou fenômenos por si mesmo, mas o conhecimento sobre estes fenômenos. Já o marco referencial ou teoria é o conhecimento a cerca do contexto real do objeto, com os limites históricos do que não podemos fugir sem o risco de cair no idealismo ou convencionalismo (Parentini & Puñales, 1987). Daí, nossa inquietação em ressaltar a importância de definir-se o marco referencial e os conceitos na prática da enfermagem. Este universo de exigências e possibilidades assinalaram para o relato da nossa prática, na implementação do projeto PROQUALI (projeto de qualidade), como um marco referencial, que tem como bloco embasador um conjunto de conceitos acerca da qualidade.

O propósito deste trabalho é de utilizar a experiência PROQUALI como uma prática que estabeleceu, precisamente, conceitos que definiram a qualidade dos cuidados prestados em saúde reprodutiva, no nível primário de atenção, constituindo um marco conceitual na prestação do cuidado, no Estado do Ceará. Conseqüentemente, apresentaremos a relação entre a teoria e a prática, enfatizando a importância do marco referencial e dos conceitos ao elaborar qualquer projeto de trabalho, na área da saúde.

2 - OBJETIVOS:

3 -METODOLOGIA:

Como método de trabalho realizamos leituras e consultas bibliográficas estimuladas pela disciplina Marcos Conceituais para a Prática da Enfermagem, do Curso de Mestrado de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, a respeito do assunto, aplicando-o à experiência vivida com a implementação da metodologia PROQUALI em 11 municípios do Ceará. É uma experiência de 04 anos (1996-2000) numa parceria da Secretaria de Saúde do Estado, Secretarias Municipais de Saúde e três agências de cooperação internacional: Program for International Education in Reproductive Health (JHPIEGO), Management Sciences for Health (MSH) e Center for Communication on Programs (CCP). As técnicas de análise, síntese e analogia tornaram evidentes a importância da conceituação do objeto de estudo para o desenvolvimento de qualquer trabalho na perspectiva do conhecimento científico.

4. RESULTADOS:

O PROQUALI aqui apresentado como marco referencial para programas de saúde, estabelece como bloco embasador um conjunto de conceitos a respeito de qualidade e de vários outros termos derivados dessa conceitualização. É um projeto orientado às necessidades dos usuários e condições de trabalho dos provedores de serviços, buscando fundamentalmente a eficiência dos serviços de saúde pela melhora contínua dos processos e procedimentos na prestação de serviços, considerando a realidade dos municípios, das unidades de saúde e da comunidade, visando a melhoria do acesso e da qualidade da assistência.

Qualidade, na perspectiva da saúde pública, é a oferta de melhores benefícios de saúde ao maior número de pessoas, dados os recursos disponíveis (Huber, 1994). Isto significa oferecer uma gama de serviços seguros e eficazes e que satisfaçam as necessidades e desejos do cliente.

A qualidade pode significar, também, cumprir as normas mínimas de atendimento adequado ou alcançar os padrões de excelência; pode referir-se à qualidade técnica do atendimento ou aos aspectos não técnicos da prestação de serviço, por exemplo, a capacitação técnica dos profissionais, o pouco tempo de espera do cliente para o atendimento, o relacionamento interpessoal do provedor com o cliente, ou ainda, pode referir-se aos elementos programáticos, tais como políticas, infra-estrutura, acesso e administração. (Bruce, 1990). Talvez a definição mais simples de qualidade seja aquela inspirada pelo trabalho de Deming e Fiegenbaum, qualidade significa fazer o que é correto e da forma correta (Diaz, 1994).

O marco de referência do PROQUALI consiste no processo de melhoria da qualidade a partir do estabelecimento de um desempenho desejado (referência da qualidade que se quer alcançar). Inicialmente é medido o desempenho atual (linha de base) e observada a lacuna entre o desempenho atual e o desejado. As causas da lacuna são analisadas pelos próprios envolvidos (equipe de saúde e comunidade) que identificam as intervenções e monitoram sistematicamente sua aplicação. Uma nova avaliação se faz depois de realizadas as intervenções. O sistema é fechado com o referencial para desempenho desejado sempre crescente. Veja diagrama ilustrativo a seguir:

Marco de referência

O PROQUALI baseia sua atuação em três vertentes de conceitos por meio dos quais pretende-se aprimorar a qualidade: enfoque no cliente (escuta), melhoria e aprendizagem contínua (comunicação e capacitação/motivação) e gerenciamento das mudanças (planejamento e avaliação) descritos a seguir:

Enfoque no cliente (escuta): O cliente foi compreendido como agente ativo no processo saúde-doença e estimulado a opinar e a contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços. Para isto foram implementadas estratégias simples de escuta ao cliente, tais como: caixinha de sugestão e entrevista trimestral dos clientes. Os resultados foram analisados e utilizados na tomada de decisões com vistas à melhoria da qualidade dos serviços, por exemplo, a aquisição de ventiladores na sala de espera, realização de oficinas de sensibilização para a melhoria do relacionamento funcionários/usuários e fornecimento regular de medicamentos. Foram utilizados cartazes na comunicação entre o serviço e a comunidade para agradecer a estimular a participação dos usuários. A atividade de escuta contribuiu para o amadurecimento de profissionais e funcionários do serviço, que passaram a conviver com críticas e com um controle social que começava a despontar (os usuários passaram a questionar a falta de profissionais, o atendimento rápido, a morosidade na marcação de exames laboratoriais e outros).

Melhoria e aprendizagem contínua (comunicação e capacitação/motivação): A equipe priorizou não só a comunicação entre os funcionários, mas entre estes e os usuários. A comunicação foi considerada um instrumento de aproximação entre as pessoas; o padrão consistiu em oferecer orientação sanitária com linguagem adequada, que respondessem às reais necessidades da clientela; a efetividade da comunicação era conferida, solicitando à clientela repetir as informações recebidas; houve um estímulo para a sistematização das atividades educativas com grupos, reconhecendo a troca de experiências entre os participantes como a mais concreta forma de aprender; além disso, cada membro da equipe deveria demonstrar interesse pelo cliente; transmitir segurança, enfim, exercitar o ouvir o outro (o interlocutor).

A capacitação técnica incluiu os aspectos de auto-avaliação e autoaprendizagem por meio da utilização de protocolos normativos - os instrumentos de melhoria da qualidade, os quais eram apresentados para os médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde a gerente/coordenador das unidades de saúde. Estes instrumentos apresentam os critérios mínimos de qualidade para a prestação de serviços de saúde reprodutiva, com os respectivos meios de realização. O aspecto da motivação foi trabalhado no sentido de superar atitudes competitivas e adotar atitudes cooperativas. Foram realizadas oficinas de integração, reuniões de sensibilização e momentos de reflexões sobre o relacionamento interpessoal e o trabalho em equipe. Acredita-se que despertar a motivação da equipe tenha sido o maior desafio, ou seja, o maior obstáculo ao avanço da melhoria da qualidade.

Gerenciamento das mudanças (planejamento e avaliação): O planejamento foi realizado com a técnica para orientar a qualidade e a eficiência dos serviços (TOQUES). Esta é uma ferramenta de fácil aplicabilidade e elevado poder de resolução, serve de apoio ao gerente e à equipe, bem como facilita a resolução de conflitos e tomada de decisões. O exercício TOQUES envolve todos os beneficiários do serviço na identificação e solução dos problemas da unidade tornando a "reclamante" co-responsável pela busca de solução. Influencia de forma positiva o gerenciamento da unidade, descentralizando responsabilidades e possibilitando a crescimento da equipe, sua integração, espírito de solidariedade e resultado comum. O gerenciamento também sinalizou com a importância de se descrever as funções especificas por categoria profissional e elaborar o procedimento operacional padrão (POP)/rotina do serviço. Esta estratégia ajudou na eliminação de várias barreiras epistemológicas que dificultavam o trabalho multi e interdisciplinar, pois os funcionários passaram a identificar seu valor e o valor do outro numa dimensão de complementaridade.

A avaliação toma uma linha de base (baseline) que é realizada através da aplicação do instrumento de reconhecimento da qualidade a qual apresenta os critérios mínimos de qualidade para o serviço com os respectivos meios de verificação. Os problemas identificados na linha de base são analisados para a definição de intervenções pertinentes. E finalmente, quando a equipe se sente preparada é realizada uma avaliação externa pela equipe de reconhecimento da qualidade. Conseqüentemente, instala-se um processo contínuo de avaliação interna por meio da utilização dos instrumentos de melhoria da qualidade através de pares de funcionários da própria unidade. A equipe amadurece no processo de melhoria da qualidade a ponto de serem seus próprios avaliadores, pois reconhecem que a meta estabelecida - que é a qualidade, simboliza a autorealização profissional e pessoal para este processo.

Na fase piloto do Projeto, em que participaram três municípios, dois foram acreditados com 95% dos critérios de qualidade alcançados, num tempo médio de 09 meses. Este resultado é animador para a Secretaria de Saúde do Estado - que reconhece o PROQUALI como um enfoque novo de supervisão capacitante; Secretarias Municipais de Saúde - por passarem a oferecer serviços de qualidade, com segurança e conhecimento e a comunidade que tem suas necessidades atendidas. A fase de expansão, na qual se envolveram oito municípios, já conta com uma unidade acreditada e todas as demais tiveram um crescimento considerável na melhoria da qualidade.
 

5. CONCLUSÃO:

Este trabalho representou uma oportunidade ímpar de compreender a importância do marco referencial e dos conceitos na prática profissional. O conhecimento técnico sobre referencial teórico e conceitos aplicados ao PROQUALI, como metodologia sustentada neste conhecimento foi a constatação de que teoria e prática são indissociáveis. O PROQUALI se constitui num marco referencial na medida em que trabalha um conjunto de conceitos de qualidade, que estão de acordo com as abordagens mais modernas da administração, como os programas ISO 9000 e 55.

A utilização do conceito de qualidade implicou no uso de outros conceitos que, em bloco, sustentaram e embasaram a prática profissional dentro da metodologia PROQUALI, como: escuta ao cliente, comunicação, motivação, planejamento, gerenciamento e avaliação.

O PROQUALI provocou um impacto positivo para a adoção de novas técnicas, habilidades e atitudes na relação profissional-cliente, no contexto saúdedoença. Os funcionários com suas funções descritas, estandares atualizados e normatizados para a realização dos procedimentos superaram a paradigma da assistência baseada em condutas pessoais e passaram a realizar condutas universais. Colaboramos, portanto, com Souza (1984) e Vietta (1986) quando evidenciaram as seguintes contribuições da aplicabilidade do marco referencial e dos conceitos na elaboração e execução de projetos de saúde:

1. Favorece uma prática mais crítica que facilita o desempenho científico e a qualidade dos serviços oferecidos

2. Permite maior racionalidade e universalidade no exercício da profissão.

3. Gera maior competência técnica e especificidade de funções.

4. Os conceitos oferecem indicadores consensuais para confronto entre os profissionais sobre as condutas a serem tomadas e as metas a serem atingidas.
 

6. BIBLIOGRAFIA:

1. CEARÁ. Secretaria da Saúde. Guia para Capacitação em Gerência de Serviços de Saúde Reprodutiva de Qualidade. Programa Viva Mulher, MSH - Management Sciences for Healt, FNUAP - Fundo de População das Nações Unidas. Fortaleza, 1998.

2. DIAZ, S. Quality is client oriented. Planned Parenthood Challenges, no. 2. 1994. P31-33.

3. HUBER, D. Proposed approach for medical quality of care in family planing/reproductive healt service supported by Pathinfinder International.1994.

4. BRUCE, J. Fundamental elements of the quality of care: A simple framework. Studies in Family Planning, 1990.

5. PARENTINI & PUFIALES. Importancia del marco referencial y del marco conceptual dentro de un modelo de formación y práctica profesional. In: Seminário Nacional: O perfil e a competência do Enfermeiro, 1, 1987, Brasília. Anais... p 166-181.

6. VIETTA, E.P. Elaboração do Processo de Enfermagem com Base no Marco Conceitual para a Prática da Enfermagem Social. Tese de Livre-Docência EERP-USP, Ribeirão Preto, 1986.

7. SOUZA, M.F. de - Referencial Teórico. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 18 (3):
223-234, 1984.

7. AUTORAS:

EscoIástica Rejane Ferreira Moura - Enfermeira. Secretaria de Saúde do Estado. Mestranda do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.
Profa. Dra. Glória da Conceição M. Leitão - . Enfermeira. Profa Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará
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